馬燕麗 徐凱麗 陳國(guó)洪(通訊作者) 鄒艷萍

鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450012

吡拉西坦添加治療兒童難治性肌陣攣癲癇臨床觀察

馬燕麗 徐凱麗 陳國(guó)洪(通訊作者) 鄒艷萍

鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450012

目的 觀察吡拉西坦添加治療兒童難治性肌陣攣癲癇的有效性。方法 5例藥物難治性肌陣攣癲癇兒童添加應(yīng)用吡拉西坦，觀察患兒的發(fā)作頻率、不良反應(yīng)、認(rèn)知改善情況等。結(jié)果 其中2例達(dá)到肌陣攣癲癇發(fā)作完全緩解，認(rèn)知功能明顯改善；2例達(dá)到肌陣攣癲癇發(fā)作減少>75%；另1例發(fā)作減少≤50%，興奮癥狀明顯，停用該藥。結(jié)論 吡拉西坦用于添加治療兒童肌陣攣癲癇可能有效。

肌陣攣癲癇；吡拉西坦；兒童

肌陣攣性癲癇是以肌陣攣發(fā)作為主要表現(xiàn)形式的癲癇，包括一大組從特發(fā)性到癥狀性、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后差異較大的疾病群。其中部分為藥物難治性癲癇，往往需要2種或2種以上抗癲癇藥物控制。吡拉西坦作為促進(jìn)腦代謝藥物在我國(guó)應(yīng)用廣泛，但作為抗癲癇藥物國(guó)內(nèi)罕見報(bào)道，大量國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)于肌陣攣癲癇的有效性及安全性。2013—2015年我們將吡拉西坦應(yīng)用于藥物難治性肌陣攣癲癇患兒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 鄭州市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013—2015年診治的5例藥物難治性肌陣攣癲癇患兒，均服用2種或2種以上抗癲癇藥物，且有足夠的劑量和足夠長(zhǎng)的用藥時(shí)間，根據(jù)臨床發(fā)作及腦電圖特點(diǎn)，符合肌陣攣癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合 2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)關(guān)于癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議：肌陣攣性癲癇是以肌陣攣發(fā)作為主要表現(xiàn)的癲癇。腦電圖可見多棘、尖-慢綜合波；(2)治療前均進(jìn)行了至少1次腦電圖檢查；(3)除外剛?cè)胨瘯r(shí)出現(xiàn)的睡眠肌肉跳動(dòng)以及因膈肌肌陣攣而出現(xiàn)的呃逆等生理性肌陣攣；(4)排除疑診為肌陣攣性癲癇，但因證據(jù)不足不能確診者。其中男4例，女1例，病程0.5～2 a，發(fā)病年齡1～6歲。

1.2 方法 (1)一般資料的獲取：門診采集病史，其中1例為頭外傷后癲癇，另4例無明確原因。(2)常規(guī)及生化檢查：均行血尿常規(guī)、生化全項(xiàng)(包括血乳酸、血氨)。(3)腦電圖：均行24 h視頻腦電圖，采用19導(dǎo)聯(lián)，進(jìn)行睡眠及清醒期腦電圖檢查。(4)影像學(xué)檢查：均完善頭MRI檢查。(5)其他：均行尿代謝篩查，采用氣相色譜質(zhì)譜分析法。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 5例均有肌陣攣發(fā)作，其中2例合并全面強(qiáng)制陣攣發(fā)作，1例合并失神發(fā)作。加用吡拉西坦前，5例均服用2種或2種以上抗癲癇藥物，包括丙戊酸鈉、氯硝西泮、托吡酯、左乙拉西坦或拉莫三嗪，患病后所有患兒均有輕重不等的認(rèn)知功能下降。

2.2 輔助檢查

2.2.1 常規(guī)和生化：血尿常規(guī)均正常；血生化：肝腎功能、電解質(zhì)及血糖均正常。1例血氨稍增高，后復(fù)查正常。2例乳酸稍高，達(dá)2.2～3.0 mmol/L。

2.2.2 腦電圖：5例發(fā)作期多棘慢波圖形，發(fā)作間期均有異常。

2.2.3 影像學(xué)檢查：1例為右側(cè)大腦半球大面積軟化灶伴膠質(zhì)增生；1例存在額頂葉點(diǎn)狀等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，考慮髓鞘化不良；其他均正常。

2.2.4 其他：所有患兒尿代謝篩查均未見異常。

2.3 治療結(jié)果 2例加用吡拉西坦，逐漸加量至100 mg/(kg·d)后，發(fā)作完全控制，認(rèn)知功能明顯改善，無明顯不良反應(yīng)；2例在加用吡拉西坦100 mg/(kg·d)的同時(shí)減小氯硝西泮劑量，發(fā)作減少75%以上，嗜睡及肌張力減低癥狀改善，認(rèn)知功能改善，無明顯不良反應(yīng)；另1例吡拉西坦加量至80 mg/(kg·d)時(shí)發(fā)作減少25%～50%，認(rèn)知功能改善不明顯，患兒興奮癥狀明顯，停用吡拉西坦。

3 討論

肌陣攣按起源分為皮層性肌陣攣、腦干性肌陣攣、脊髓性肌陣攣、周圍性肌陣攣。按病因分類：生理性肌陣攣、原發(fā)性肌陣攣、癲癇性肌陣攣、進(jìn)行性肌陣攣性癲癇、癥狀性肌陣攣。肌陣攣癲癇治療困難，常需聯(lián)合用藥。目前推薦的藥物包括丙戊酸鈉、氯硝西泮、左乙拉西坦、吡拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺等[1]。其中氯硝西泮抗肌陣攣癲癇的效果較明確，但其較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，特別是對(duì)認(rèn)知功能的影響，使得氯硝西泮在肌陣攣癲癇中的臨床應(yīng)用受限。由于左乙拉西坦和吡拉西坦的不良反應(yīng)小，所以被優(yōu)先推薦[2]。吡拉西坦屬于吡咯烷酮的衍生物，其作用機(jī)制目前尚未明確，與SV2A結(jié)合減少突觸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可能為其作用機(jī)制[1]。

文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，吡拉西坦添加治療肌陣攣癲癇的效果確切，且耐受性好。有報(bào)道稱吡拉西坦的最佳療效是在開始的12個(gè)月內(nèi)，繼之趨于穩(wěn)定。目前，吡拉西坦用于抗癲癇的劑量無統(tǒng)一規(guī)定，有研究推薦成人初始用量3.2 g/d，3次/d，每周增加2.4 g/d，逐漸增加至20 g/d(平均13.5 g/d)，特殊情況下可加量至40 g/d[5-6]。也有文獻(xiàn)報(bào)道治療癲癇的劑量9～24 g/d，較治療癡呆的劑量(2.4～4.8 g/d)大。但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)兒童用量[7]。

吡拉西坦在雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)肌陣攣癲癇的治療取得良好的效果[8]。一項(xiàng)不同病因的40例肌陣攣癲癇患者的研究中，16例應(yīng)用吡拉西坦單藥治療取得良好的臨床效果，其中2例甚至取得戲劇性效果[9]。另有研究顯示[10]，吡拉西坦對(duì)于進(jìn)行性肌陣攣癲癇和腦損傷后肌陣攣癲癇也有一定效果。在肌陣攣癲癇的治療中，單藥治療往往無法達(dá)到無發(fā)作效果，有研究顯示氯硝西泮聯(lián)合吡拉西坦治療肌陣攣療效肯定且不良反應(yīng)少，考慮吡拉西坦既能在抗癲癇方面與氯硝西泮起協(xié)同作用，又能減少氯硝西泮的不良反應(yīng)，如嗜睡、認(rèn)知功能障礙等[11]。

吡拉西坦在國(guó)內(nèi)主要利用其腦代謝改善作用而用于急、慢性腦血管病及腦外傷、各種中毒性腦病等多種原因所致的記憶減退及輕、中度腦功能障礙，而罕見用于癲癇的相關(guān)報(bào)道。基于其不良反應(yīng)小且對(duì)肌陣攣癲癇有效這一優(yōu)勢(shì)，初探用于添加治療肌陣攣癲癇成功，隨后將逐漸增加樣本量，總結(jié)更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1] Caviness JN.Treatment of Myoclonus[J]．Neurotherapeutics，2014,11(1):188-200.

[2] Mills K，Mari Z.An update and review of the treatment of myoclonus[J]．Curr Neurol Neurosci Rep，2015,15(1):512.

[3] Fedi M，Reutens D，Dubeau F，et al.Long-term efficacy and safety of piracetam in the treatment of progressive myoclonus epilepsy[J]．Arch Neurol，2001,58(5):781-786.

[4] Genton P，Van Vleymen B.Piracetam and levetiracetam: close structural similarities but different pharmacological and clinical profiles[J]．Epileptic Disord，2000,2(2):99-105.

[5] Uthman BM，Reichl A.Progressive myoclonic epilepsies[J]．Curr Treat Options Neurol，2002,4(1):3-17.

[6] Genton P，Guerrini R，Remy P.Piracetam in the treatment of cortical myoclonus[J]．Pharmacopsychiatry，1999,32(suppl 1):49-53.

[7] Growdon JH，Corkin S，Huff FJ，et al.Piracetam combined with lecithin in the treatment of Alzheimer’s disease[J]．Neurobiol Aging，1986,7(4):269-276.

[8] Koskiniemi M.Piracetam relieves symptoms in progressive myoclonus epilepsy: a multicentre，randomised，double blind，crossover study comparing the efficacy and safety of three dosages of oral piracetam with placebo[J]．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998,64(3):344-348.

[9] Obeso JA.Piracetam in the treatment of different types of myoclonus[J]．Clin Neuropharmacol，1988,11(6):529-236.

[10] Magaudda A，Gelisse P，Genton P.Antimyoclonic effect of levetiracetam in 13 patients with Unverricht-Lundborg disease: clinical observations[J]．Epilepsia，2004,45(6):678-681.

[11] Tajima K，Nanri M.A pharmacological profile of piracetam，a drug for myoclonus[J]．Nihon Yakurigaku Zasshi，2000,116(4):209-214.

(收稿 2015-07-20)

R742.1

B

1673-5110(2016)07-0117-02