李若妍 宋來(lái)君(通訊作者) 郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

·綜述與講座·

視頻成像系統(tǒng)聯(lián)合面肌肌電圖監(jiān)測(cè)在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中的應(yīng)用

李若妍 宋來(lái)君(通訊作者) 郭付有

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

聽(tīng)神經(jīng)瘤；視頻成像系統(tǒng)；面肌肌電圖監(jiān)測(cè)

聽(tīng)神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤，隨著顯微神經(jīng)外科器械的不斷改良和手術(shù)技術(shù)的不斷提升，聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的目標(biāo)也隨之提高，不僅要求在安全范圍內(nèi)最大程度的切除腫瘤，更要保證患者術(shù)后具備良好的面神經(jīng)功能[1]，使得患者不僅在生存時(shí)間上得到收益，更能獲得較佳的生活質(zhì)量。聽(tīng)神經(jīng)瘤、特別是直徑>4 cm的巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤，在腫瘤緩慢生長(zhǎng)過(guò)程中，瘤體與周圍顱神經(jīng)及腦組織粘連嚴(yán)重[2]，面神經(jīng)因長(zhǎng)期受壓可能形成膜狀，甚至和腫瘤包膜存在血運(yùn)關(guān)系[3]，以致術(shù)中即使應(yīng)用顯微鏡也難以解剖辨認(rèn)面神經(jīng)[4]，給面神經(jīng)保護(hù)帶來(lái)極大困難，在此背景下，神經(jīng)外科術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，開(kāi)辟了聽(tīng)神經(jīng)瘤治療的新篇章。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是應(yīng)用各種神經(jīng)電生理技術(shù)，監(jiān)測(cè)手術(shù)中處于危險(xiǎn)狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性，并提示術(shù)者采取干預(yù)措施使神經(jīng)損傷消除或風(fēng)險(xiǎn)降至最低的一門技術(shù)，包括定位和監(jiān)測(cè)兩種技術(shù)。定位是在術(shù)中對(duì)解剖上不確定的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行功能上的鑒定和保護(hù)，監(jiān)測(cè)是術(shù)中對(duì)神經(jīng)通路功能的完整性進(jìn)行連續(xù)的評(píng)估。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以在術(shù)中實(shí)時(shí)判斷神經(jīng)功能狀態(tài)，在術(shù)中對(duì)神經(jīng)損傷及早作出預(yù)警，對(duì)預(yù)防和保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)療效有重要意義。術(shù)中誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potentials，SSEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(moter evoked potentials，MEP)、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potentials，BAEPs)和視覺(jué)誘發(fā)電位(visual evoked potentials，VEPs)。SSEP和MEP常用于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)皮質(zhì)中樞膠質(zhì)瘤手術(shù)，脊髓腫瘤，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形等；BAEPs常用于術(shù)中監(jiān)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)功能；FVEPs常用于被用來(lái)監(jiān)測(cè)顱面手術(shù)、垂體手術(shù)中前視覺(jué)通路記憶視交叉視束和枕葉皮質(zhì)的缺血。

1 面肌肌電圖監(jiān)測(cè)

面神經(jīng)監(jiān)護(hù)是將同側(cè)面肌實(shí)時(shí)肌電活動(dòng)記錄下來(lái)，通過(guò)放大器轉(zhuǎn)換成波形信號(hào)和聲音信號(hào)，并通過(guò)監(jiān)視器和揚(yáng)聲器顯示出來(lái)。術(shù)前將針電極分別置于眼輪匝肌和口輪匝肌，電極放置可通過(guò)在顱內(nèi)電刺激面神經(jīng)的同時(shí)通過(guò)單一通道記錄從代表面神經(jīng)大多數(shù)分支的肌肉得到的EMG活動(dòng)，也可記錄到因面神經(jīng)受到的機(jī)械刺激或損傷而引起的肌肉活性。將記錄到的EMG活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槁曇羰欠浅ｊP(guān)鍵的，聲音放大器應(yīng)配備有環(huán)路以壓制刺激偽跡[5]，以給術(shù)者提供有價(jià)值的反饋。然而，通過(guò)置于顏面上半部和下半部的電極記錄面肌反應(yīng)時(shí)，來(lái)自于三叉神經(jīng)支配的咀嚼肌的反應(yīng)也會(huì)被記錄在內(nèi)，此時(shí)可以通過(guò)肌肉反應(yīng)時(shí)限給予鑒別，因在顱內(nèi)電刺激三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)部引起的咬肌反應(yīng)的時(shí)限短于2 ms，而在顱內(nèi)刺激面神經(jīng)產(chǎn)生的來(lái)自于面肌的最早反應(yīng)的時(shí)限約為6 ms，從而可加以鑒別；當(dāng)術(shù)中無(wú)法肉眼辨認(rèn)面神經(jīng)時(shí)，可通過(guò)單極或雙極刺激儀對(duì)疑似部位給予單個(gè)電刺激，根據(jù)面神經(jīng)肌電活動(dòng)確定面神經(jīng)的解剖走向，在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)也可評(píng)估面神經(jīng)的完整性。面神經(jīng)在術(shù)中容易受到牽拉損傷及供應(yīng)面神經(jīng)的血液循環(huán)影響[6]，若神經(jīng)的興奮性下降，產(chǎn)生的肌電活動(dòng)峰值也會(huì)變化。輕度損傷時(shí)，刺激腦干端面神經(jīng)有肌電活動(dòng)說(shuō)明神經(jīng)連續(xù)性尚可，刺激閾值提高或誘發(fā)電位的波幅降低，表示術(shù)后功能將減弱；中、重度面神經(jīng)損傷，如神經(jīng)連續(xù)性中斷，則神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)停止，刺激腦干端不出現(xiàn)肌電活動(dòng)。術(shù)后面神經(jīng)刺激閾值及誘發(fā)電位的波幅均與術(shù)后面肌功能明顯相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能的指標(biāo)[7-8]。在面肌肌電監(jiān)護(hù)過(guò)程中，影響術(shù)中面肌EMG監(jiān)護(hù)的首要因素是肌松劑劑量[9]，現(xiàn)代麻醉常用去極化肌松劑，引起終板膜去極化，使神經(jīng)肌肉接頭后膜的N膽堿能受體不再對(duì)乙酰膽堿起反應(yīng)，結(jié)果膜電位變化減小不能產(chǎn)生擴(kuò)散的動(dòng)作電位，形成去極化阻滯，影響術(shù)中神經(jīng)功能的監(jiān)護(hù)[10]，這就需要監(jiān)護(hù)醫(yī)師和麻醉師術(shù)前做好充分溝通，盡量不用長(zhǎng)效肌松劑，必要時(shí)應(yīng)用部分肌肉阻滯劑，這樣，既可以記錄EMG，又可使病人處于一定的肌肉松弛狀態(tài)。

2 視頻系統(tǒng)的應(yīng)用

因面肌肌電活動(dòng)易被電凝等干擾產(chǎn)生假陽(yáng)性[11]，為彌足此不足，視頻系統(tǒng)因其無(wú)創(chuàng)性且操作簡(jiǎn)便，已被成熟應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中監(jiān)護(hù)中。視頻系統(tǒng)主要有兩部分構(gòu)成，其中一部分是由放置于手術(shù)部位同側(cè)眼外眥和唇角部位的攝像頭構(gòu)成，用于監(jiān)測(cè)面部肌肉運(yùn)動(dòng)；另一部分是由自動(dòng)分析數(shù)據(jù)系統(tǒng)、警報(bào)系統(tǒng)和錄像系統(tǒng)構(gòu)成，通過(guò)數(shù)據(jù)自動(dòng)分析系統(tǒng)，能將錄像實(shí)際監(jiān)測(cè)到的面部肌肉1 cm的微小運(yùn)動(dòng)放大12倍在顯示器上顯示出來(lái)，且文獻(xiàn)證實(shí)，在同不同刺激閾值下，視頻系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和EMG監(jiān)測(cè)具有同等的價(jià)值。

3 小結(jié)

現(xiàn)今科技發(fā)達(dá)的社會(huì)，神經(jīng)外科手術(shù)成功的標(biāo)志不僅在于是否最大程度切除腫瘤，更在于保護(hù)神經(jīng)功能的完整性[12]，聽(tīng)神經(jīng)瘤是最為常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，最為理想的治療方法是將腫瘤全部切除的同時(shí)可以保留面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能[13]，神經(jīng)電生理發(fā)展至今，已廣泛應(yīng)用于諸多領(lǐng)域，盡管難以應(yīng)用準(zhǔn)確的方法評(píng)估神經(jīng)電生理的好處，但是基于前輩們的諸多經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)良好神經(jīng)電生理的監(jiān)測(cè)可以造福于更多的患者，可以明顯提面神經(jīng)的保留率，減少致殘率，對(duì)提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥有不可低估的價(jià)值[14]。

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(收稿2015-03-12)

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