王進, 史傳崗

海安市人民醫(yī)院 1.麻醉科,2.疼痛科,江蘇海安 226600

無痛胃腸鏡檢查是常用消化道疾病輔助診斷技術,檢出率高且無痛、安全,可有效減輕常規(guī)胃腸鏡帶來的不良反應[1]。依托咪酯為短效靜脈性全麻藥物,不僅起效快,麻醉穩(wěn)定,還能使患者檢查后迅速恢復生理穩(wěn)態(tài),蘇醒后患者意識及判斷力幾乎不受影響[2]。但依托咪酯介導的無痛胃腸鏡檢查過程中或其操作后24 h內容易發(fā)生肌陣攣[3],因此,本研究對無痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的危險因素進行了回顧性分析,并前瞻性觀察不同劑量丙泊酚預處理對肌陣攣發(fā)生的抑制效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性選擇本院2019年10月—2020年10月接受無痛胃腸鏡檢查的患者152例,胃鏡檢查98例、腸鏡檢查54例,搜集患者的臨床資料。前瞻性選擇本院2020年11月—2021年11月接受無痛胃腸鏡檢查的患者92例,胃鏡檢查65例、腸鏡檢查27例;隨機均分為對照組和丙泊酚低、中、高劑量組(0.3、0.6和0.8 mg)。4組性別、年齡、體質指數、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級差異無顯著性(P>0.05)。納入標準:>20歲;具有胃、腸鏡檢查指征;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級[4];可接受依托咪酯麻醉。排除標準:ASA分級>Ⅱ級;精神性疾病;急性消化道出血;上呼吸道感染;肝腎功能不全;病歷資料不全;對依托咪酯過敏。本研究方案經本院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者或家屬知情同意。

1.2 無痛胃腸鏡檢查

檢查前禁食水8 h、鼻導管吸氧,監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏和血氧飽和度,先給與0.1 μg/kg舒芬太尼,然后靜脈注射0.2 mg/kg依托咪酯,待睫毛反射未引出,開始無痛胃腸鏡操作。記錄術中及術后24 h內肌陣攣發(fā)生情況。

1.3 丙泊酚預處理

低、中、高劑量組先分別給與0.3、0.6和0.8 mg/kg丙泊酚預處理,再靜脈注射依托咪酯(0.2 mg/kg)。所有患者行無痛胃腸鏡檢查。比較各組術中及術后24 h內肌陣攣發(fā)生情況及嚴重程度。

1.4 肌陣攣嚴重程度的判斷

依托咪酯麻醉后,患者肌陣攣發(fā)生分為4級[5]:無肌陣攣為0級;輕度肌陣攣為1級,身體某一部分微小的運動;中度肌陣攣為2級,僅單個肢體顫動;重度肌陣攣為3級,多個肢體全身性肌陣攣?？偘l(fā)生率(%)=(1級+2級+3級)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。多因素COX比例風險回歸模型分析無痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨立危險因素。P<0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 發(fā)生肌陣攣影響因素的單變量分析

152例患者發(fā)生肌陣攣114例(75%)。性別、年齡、體質指數、是否初次檢查、高血壓病史、消化道病史等6個因素分層之間比較,肌陣攣發(fā)生率的差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 發(fā)生肌陣攣影響因素的單因素分析 例(%)

2.2 COX回歸模型分析肌陣攣發(fā)生的獨立危險因素

將上述差異有顯著性因素納入多因素COX回歸模型分析發(fā)現,年齡、是否初次檢查是無痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05;表2)。

表2 COX回歸模型分析肌陣攣發(fā)生的獨立危險因素

2.3 丙泊酚預處理對肌陣攣和不良反應的影響

與對照組和低劑量組比較,中劑量組和高劑量組肌陣攣發(fā)生率降低(P<0.05;表3)。與對照組比較,低、中、高劑量組不良反應發(fā)生率降低,但低、中、高劑量組間差異無顯著性(P<0.05;表3)。

表3 丙泊酚預處理對肌陣攣和不良反應的影響(n=23) 例(%)

3 討 論

在無痛胃腸鏡檢查前,給與靜脈麻醉藥物抑制神經系統(tǒng)生理反射,從而減少檢查期間應激反應,同時可減輕操作過程中患者的情緒反應[6]。依托咪酯是一種腦干網狀系統(tǒng)抑制劑,阻斷效應與γ-氨基丁酸類似,在椎體外系表現出抑制力,臨床多表現出患者不同程度肌陣攣發(fā)生[7]。研究表明,依托咪酯導致的無痛胃腸鏡檢查患者肌陣攣發(fā)生率可達50%以上[8]。本研究發(fā)現,回顧性分析中依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生率為75%,前瞻性分析中依托咪酯所致肌陣攣的發(fā)生率則為41.30%(38/92)。由于依托咪酯介導的肌陣攣的發(fā)作原因是復雜的,必須綜合考慮各個變量之間的相互作用及影響規(guī)律。本研究對依托咪酯所致肌陣攣的可能影響因素進行分析發(fā)現,有高血壓和消化道病史、體型肥胖、小于50歲、初次胃腸鏡檢查、男性患者發(fā)生依托咪酯所致肌陣攣發(fā)生率明顯增加。進一步以COX模型進行多因素分析發(fā)現,年齡和是否初次胃腸鏡檢查是無痛胃腸鏡檢查肌陣攣發(fā)生的獨立危險因素。由此可見,<50歲患者容易誘發(fā)肌陣攣,也說明≥50歲老年患者神經反應性低,肌陣攣發(fā)生率降低;而初次胃腸鏡檢查的患者由于初次接觸依托咪酯,藥物敏感性較高,所以也易引起肌陣攣。

有研究表明,依托咪酯靜脈麻醉前先給與患者鎮(zhèn)靜藥物預處理可明顯減輕肌陣攣的發(fā)生以及肌陣攣的程度[9]。由于利多卡因和阿片類藥物容易導致患者中毒、呼吸或消化道反應[10],所以現在臨床上使用越來越少。研究表明,無痛胃腸鏡患者檢查前使用丙泊酚預處理可明顯降低肌陣攣發(fā)生率和藥物不良反應,依托咪酯在術后易引起患者惡心嘔吐,兩者鎮(zhèn)靜效應可以出現協(xié)同作用,減少各種不良反應[11]。研究表明,雖然丙泊酚對依托咪酯導致的肌陣攣有預防作用。但大量丙泊酚可致健康人群呼吸抑制、心律失常、血壓下降,可造成老年人群呼吸及心臟停止[12]。本研究發(fā)現,依托咪酯注藥前采用0.6～0.8 mg/kg丙泊酚預處理可減少肌陣攣的發(fā)生。對照組患者不良反應發(fā)生率較高,隨著丙泊酚劑量增加,患者肌陣攣發(fā)生減少,且不良反應降低,其中0.6 mg/kg丙泊酚可以減少肌陣攣的發(fā)生率,且不良反應最少。

綜上所述,有高血壓和消化道病史、體型肥胖、<50歲、初次胃腸鏡檢查、男性發(fā)生依托咪酯所致肌陣攣發(fā)生率明顯增加,其中年齡和是否初次胃腸鏡檢查是肌陣攣事件發(fā)生的獨立危險因素。無痛胃腸鏡檢查中預注0.6 mg/kg丙泊酚可明顯降低肌陣攣發(fā)生率和不良發(fā)應。