呂永飛 李慶海 河南中醫(yī)學(xué)院2009級(jí)碩士研究生（鄭州450008）

冠心病心律失常是冠心病的常見類型，為臨床常見病、多發(fā)病。臨床所見各種早搏、室上速、室速、房顫、傳導(dǎo)阻滯等，均屬中醫(yī)胸痹心悸范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病心律失常是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致心肌缺血所誘發(fā)的心律失常，嚴(yán)重者可損害心臟泵血功能，甚至危及生命。CAST試驗(yàn)結(jié)果表明：抗心律失常西藥有致心律失常等明顯副作用，不能有效防止病情進(jìn)展及復(fù)發(fā)，嚴(yán)重制約著臨床應(yīng)用。導(dǎo)師李慶海教授運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯加味，治療冠心病心律失常屬中醫(yī)痰濁壅塞或痰瘀互結(jié)證者，每獲良效。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 《血證論·怔忡》曰：“心中有痰飲者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，元·《丹溪手鏡·悸》曰：“有痰飲著，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”。李師認(rèn)為本病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其本為氣血不足，陰陽虧虛，其標(biāo)是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，且?guī)渍哂挚蓨A雜為病，其中痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。特別是隨著時(shí)代的變化，生活方式的改變，嗜食肥甘厚味，煙酒無度，久坐少動(dòng)等，而致痰濁內(nèi)生［1］，痰濁阻于脈中，阻礙血液運(yùn)行，并可遏阻氣機(jī)，使瘀血、氣滯進(jìn)一步加重，痰濁、瘀血皆為陰邪，易斫傷陽氣，致虛者更虛，因虛致實(shí)，又可加劇寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積，此惡性循環(huán)從而加重了本病的發(fā)生發(fā)展，臨床所見十之六七。痰濁阻于脈中是本病的主要始動(dòng)機(jī)制。

2 治療經(jīng)驗(yàn) 瓜蔞薤白半夏湯為張仲景治療痰飲壅盛，閉阻胸陽，陰乘陽位所致“胸痹不得臥，心痛徹背”證的方劑。李師認(rèn)為痰瘀互結(jié)為本病病機(jī)關(guān)鍵，治宜化痰祛瘀、寧心定悸法，方選瓜蔞薤白半夏湯加味，臨證數(shù)十年多獲確切效果?；咎幏綖椋鸿闃?、薤白（酒浸）各20g，法半夏、陳皮、茯苓、羌活、苦參各15g，枳殼、甘松、黃連各10g，丹參、生龍牡各30g。方中栝樓清肺胃之熱而化痰利氣散結(jié)以寬胸，故可通胸膈痹塞；薤白辛開行滯，苦泄痰濁，能散陰寒之凝結(jié)而溫通胸陽，酒浸通陽可引藥勢上行，加強(qiáng)溫陽祛瘀行氣止痛作用［2］；法半夏辛散消痞，化痰散結(jié)，辛溫而燥，為燥濕化痰，溫化寒痰之要藥；陳皮以理氣、調(diào)中、燥濕痰、化寒痰，助半夏化痰散結(jié)之功，使痰去陽升，氣機(jī)暢順；枳殼行氣化痰以消痞，破氣除滿而止痛；生龍牡鎮(zhèn)心安神；甘松味辛、甘，性溫，有溫中散寒、行氣止痛之效；羌活善行氣分，舒而不斂，又能入絡(luò)通絡(luò)，活血止痛，故能溫通經(jīng)脈、流利氣血、展胸中之氣機(jī)，其芳香之性可化痰辟濁致胸中之陽復(fù)升；苦參利膈寬胸，散寒調(diào)中，行氣止痛；黃連大寒，入心經(jīng)，瀉心火，可瀉火解毒、清心除煩；丹參通行血脈，功擅活血祛瘀，又其性偏寒涼，可涼血除煩安神。諸藥合用，共奏化痰祛瘀，寧心定悸，使邪祛而不傷正，達(dá)治病之目的。

臨床加減：氣虛甚者加黨參、黃芪以健脾益氣，助氣血生化之源；血瘀者加桃仁、紅花活血化瘀，通利血脈而止痛；寒凝者酌加吳茱萸、干姜溫經(jīng)散寒；氣郁氣滯者加醋延胡索、郁金行氣理氣以解郁，并可輔以香附加強(qiáng)疏肝理氣行滯之力；胸悶痛者，可加沉香、香附等辛香藥物以理氣止痛；刺痛甚者，血瘀偏重，加三七粉、延胡索活血行血而止痛。

3 現(xiàn)代藥理研究 現(xiàn)代藥理研究證明：瓜蔞薤白半夏湯具有降脂和抗脂質(zhì)過氧化的作用［3］，栝樓能增加冠脈流量，改善微循環(huán)及血液流變性，有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［4］；栝樓對豚鼠離體心臟具有擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，對缺血的心肌具有明顯的保護(hù)作用［5］。薤白有強(qiáng)烈的抗血小板聚集作用，薤白中所含腺苷具有擴(kuò)張動(dòng)脈血管、增加冠脈流量、擴(kuò)張周圍血管的作用［6］。甘松主要成份纈草酮，與心肌細(xì)胞膜上離子通道中的特異蛋白相結(jié)合，可抑制Na＋的內(nèi)流，促進(jìn)K＋的外流，降低心肌細(xì)胞的自律性，并能延長心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動(dòng)作電位時(shí)間，阻斷折返激動(dòng)，有一定的鎮(zhèn)靜和抗心律失常作用［7］。羌活提取物能延遲烏頭堿致大鼠心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，提高哇巴因致豚鼠室顫和心搏停止的用量，降低大鼠缺血再灌注誘發(fā)的室早、室速和室顫的發(fā)生率［8］?？鄥A能明顯對抗烏頭堿、氯化鋇和結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈前降支誘發(fā)的大鼠室性心律失常，也能明顯對抗氯化乙酰膽堿CCL－Ach混合液誘發(fā)的小鼠心房纖顫或撲動(dòng)［9］；苦參還有正性肌力、抗離體心肌纖維增生、抗缺氧、擴(kuò)血管、降血脂的作用［10］。黃連素能阻滯鉀外流使細(xì)胞膜去極化，增加Ca2＋內(nèi)流而表現(xiàn)為正性肌力作用，使竇房結(jié)自律性增高，改善竇房結(jié)功能［11］。葛根素可通過抗交感樣作用、鈣拮抗作用及廣泛的β受體阻滯作用，可顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，具有降血糖、抗氧化等多種活性［12］。

4 典型病例 關(guān)某，女，61歲，退休干部，2011年9月7日初診。患者陣發(fā)性胸悶、心悸伴間歇性頭暈5年，加重1月。1月前診為冠心病，有高血壓病史3年。平板試驗(yàn)（＋）；24h動(dòng)態(tài)心電圖示：心搏總數(shù)96433次，房性早搏總數(shù)7686次，其中成對1次，二聯(lián)律394次；室性早搏總數(shù)18次；可見竇性停搏（最長達(dá)1.82s），間歇性一度房室傳導(dǎo)阻滯（夜間P－R間期長達(dá)0.28s）。就診時(shí)癥見：胸悶、心悸伴頭暈，活動(dòng)后尤甚。納食一般，睡眠不安，大便稍干，小便正常。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈?；Ｖ嗅t(yī)診為胸痹心悸，辨證為痰瘀互結(jié)證。治法化痰祛瘀、寧心定悸。方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味，栝蔞、薤白（酒浸）、炒白術(shù)各20g，法半夏、陳皮、枳殼、茯苓、女貞子各15g，枳殼、紅花、白芍、羌活、甘松各10g，丹參、雞血藤、葛根、旱蓮草、桑寄生各30g，黃連6g。7劑，1d1劑，水煎，分3次服。2診：服藥7劑，胸悶、心悸改善明顯，偶發(fā)心悸、頭暈、乏力，納眠可，大小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細(xì)。在原方基礎(chǔ)上加黃芪40g，改羌活為15g，黃連為10g。3診：服上藥14劑，復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖示：心搏總數(shù)96479次，房性早搏總數(shù)3次，室性早搏總數(shù)4次，未見竇性停搏。患者無心悸、胸悶、頭暈、乏力等不適，納食可，大小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔白，脈眩細(xì)。上方加桂枝6g，繼服15劑調(diào)理。

5 體 會(huì) 冠心病心律失常屬中醫(yī)胸痹心悸范疇，臨床可表現(xiàn)為心動(dòng)過速或過緩、房性或室性期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，當(dāng)快速性心律失常與緩慢性心律失常并存時(shí)，臨床用藥實(shí)難抉擇。李師根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，從整體觀出發(fā)，如《景岳全書》所云“此心肝脾腎之氣，名雖有異，而治有不可離者”，“治心而不止于心，調(diào)節(jié)他臟以治心”，遣方用藥，既照顧到主證，同時(shí)又注意到兼證及不同患者的個(gè)體差異；師古而不泥于古，靈活化裁，觀其脈證，知犯何逆，而隨證治之，氣虛者補(bǔ)氣，陽虛者溫陽，陰虛者滋陰，腑實(shí)者通便，挾熱者清熱等，臨證用藥依托中醫(yī)藥性與現(xiàn)代藥理研究，如此方證相應(yīng)，辨證施治，用藥精簡，每每效如桴鼓。

［1］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2002：117－123.

［2］田文紅.冠心通治療痰瘀交阻型心絞痛46例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（10）：1202－1202.

［3］劉建秋，郭淑文，李欣英.瓜蔞薤白半夏湯對肺動(dòng)脈高壓氧自由基的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1992，5（2）：55－56.

［4］沈紹功.診治冠心病的新思路［J］.中國中醫(yī)急癥，1999，8（2）：51－53.

［5］陰 健，郭力弓.中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用［M］.北京：學(xué)苑出版社，2004：1202－205.

［6］陰 健，郭力弓.中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用［M］.北京：學(xué)苑出版社，2004：1695－1697.

［7］張?zhí)洌铈聢@，寧華英，等.步長穩(wěn)心顆粒聯(lián)合慢心律治療室性心律失常療效觀察［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2004，26（3）：16.

［8］路新強(qiáng)，胡 燕，肖文彬.羌活提取物對實(shí)驗(yàn)性心律失常的保護(hù)作用［J］.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，1992，16（4）：272.

［9］黃彩云，謝世榮，黃勝英，等.苦參堿抗心律失常作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002（3）：177－179.

［10］韓向東，陳長勛.苦參堿的心血管藥理研究進(jìn)展［J］.中藥新藥與臨床藥理，2006，17（1）：72－75.

［11］戴長蓉，羅來源.黃連素與比吡那地爾對豚鼠心房的影響［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療，2001，6（3）：277.

［12］鐘寶恒.葛根素藥理研究現(xiàn)狀［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，18（5）：16－18.