王用峰 陜西中醫(yī)學院（咸陽712000）

黃褐斑是多見于中青年女性面部的色素沉著性皮膚病［1］，中醫(yī)稱之為“黧黑斑”、“肝斑”、“褐斑”等。本病病因及發(fā)病機理復雜，臨床治療方法各異，但均難以收到滿意療效。李治牢教授是陜西省名老中醫(yī)，從事皮膚病學的臨床與實驗研究已三十余載，積累了豐富的皮膚病診治經驗，其中在治療黃褐斑上有其獨到的一面，臨床療效顯著。2009年4月～2011年4月，現(xiàn)將筆者跟師階段治療黃褐斑患者報道如下。

臨床資料 觀察50例均為門診女性患者，年齡23～50歲；病程1月～12年。診斷符合2003年12月中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組修訂的《黃褐斑的臨床診斷和療效標準》［2］。①面部淡褐色至深褐色，界限清楚的斑片，通常對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑。②無明顯自覺癥狀。③女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后。④病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕。⑤排除其他疾病（如顴部褐青色痣、Riehl黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等）引起的色素沉著。

治療方法 將本病分為肝郁氣滯證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證、沖任失調證四種證型進行加減論治。肝郁氣滯證：兩頰部褐色斑，常伴脅肋脹痛，情志抑郁，月經不調，舌質紅或淡紅，苔薄，脈弦。治則：疏肝解郁。方藥：柴胡、川楝子、當歸、赤芍、白芍各15g，香附、枳殼、陳皮、川芎各12g，防風10g，甘草6g。陰虛火旺證：面部褐色斑，病程長，常伴有腰膝酸軟，頭暈目眩，潮熱盜汗，咽干溲黃等癥，舌質紅，苔薄或苔少，脈細數等。治則：滋陰補腎。方藥：生地、山藥、丹皮、赤芍、山萸肉、茯苓、地骨皮、白僵蠶、桃仁各15g，澤瀉12g。氣滯血瘀證：面部褐色斑，久病，色澤較深，舌質暗紅，苔薄白，脈細澀。治則：養(yǎng)血活血，化瘀消斑。方藥：當歸、赤芍、桃仁、丹參、凌霄花、生地、延胡各15g，紅花、川芎、白芷、白薇各12g。沖任失調證：面部褐色斑，多見于中年婦女。伴有腰酸乏力，神疲乏力，月經失調，量少色淡，或閉經。舌淡，苔薄白，脈沉細。治則：調攝沖任。方藥：仙茅、仙靈脾、益母草、香附各15g，知母、黃柏、當歸、巴戟天、川斷各12g。加減：便秘者加大黃、枳實，失眠多夢加酸棗仁、合歡皮，月經不調加益母草、香附，乳房脹痛加栝樓、川楝子。同時可配合使用五白散（白僵蠶、白薇、白芷、白茯苓、白附子）加減治療。每日1劑，水煎400mL，分兩次內服。外治方面可將內服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患處，每日2次。4周為1療程，2療程后評價療效。

療效標準［2］基本治愈：①肉眼視色斑面積消退＞90%，顏色基本消失；②評分法計算治療后下降指數≥0.8。顯效：①肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡；②評分法計算治療后下降指數≥0.5。好轉：①肉眼視色斑面積消退＞30%，顏色變淡；②評分法計算治療后下降指數≥0.3。無效：①肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯；②評分法計算治療后下降指數≤0。

評分方法和標準：皮損面積評分：0為無皮損；1分為皮損面積≤2cm2；2分皮損面積2～4cm2；3分為皮損面積＞4cm2。皮損顏色評分：0為正常膚色；1分為淡褐色；2分為褐色；3分為深褐色?？偡e分＝面積評分＋顏色評分。下降指數＝（治療前總積分－治療后總積分）／治療前總積分。

治療結果 基本治愈26例，顯效10例，好轉8例，無效6例，總有效率88%。

典型病例 李某，女，32歲，因“面頰部褐色色素沉著斑2年”就診，患者2年前面頰部出現(xiàn)小片狀褐色色素沉著斑，自認為是曬斑，未在意，后逐漸擴大、增多，到多家醫(yī)院、診所治療后均未見明顯好轉，隨來我院就診?；颊咂剿匾着槊{肋脹痛，乳房脹痛，月經不調，先后不定期，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治則：疏肝解郁。方藥：柴胡、白芍、川楝子、當歸、栝樓各15g，香附、陳皮、川芎、白僵蠶、白芷各12g，防風10g，甘草6g。外治：將內服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患處。二診：14劑后，脅肋脹痛，乳房脹痛減輕，面部色斑無明顯減淡，上方加凌霄花、當歸15g。三診：21劑后，面部色斑明顯變淡、部分已經消退，月經如期而至，脅肋脹痛，乳房脹痛已基本消失。繼服上方14劑，面部色斑完全消退，諸證皆除，囑其保持心情舒暢，避免日曬。

討 論 黃褐斑是臨床中常見損容性疾病，易診難治，嚴重影響患者的自信和身心健康。多種原因可致黃褐斑，如紫外線照射、化妝品、妊娠、內分泌紊亂、過度疲勞、種族及遺傳等。祖國醫(yī)學認為凡七情內傷、肝郁氣滯、飲食勞倦、婦人經血不調等均可引起本病，本病與肝、脾、腎三臟相關密切，氣血不能上榮于面為主要病機?！吨T病源候論》云：“五臟六腑十二經血，皆上于面，夫血之行俱榮表里，或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故發(fā)生黑斑?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之?！薄锻饪普凇吩唬骸镑蠛诎哒?，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤?！崩罾蠋熣J為，黃褐斑的發(fā)生與肝腎二臟有密切關系，肝郁、腎虛是發(fā)病之本，氣血瘀滯、絡脈不通是發(fā)病之標。情志不遂，精神緊張，導致肝氣郁結，郁久化熱，肝火上沖，血熱不能華面；或因肝郁氣滯而氣血不暢，氣血不能潤澤肌膚，則面若蒙塵，血瘀于顏面，故發(fā)褐斑；或肝木克土，致脾虛失運，痰濕凝聚，穢濁之氣循經上熏于面、凝滯肌膚可導致本病發(fā)生?；蛞蚍渴逻^度，久傷陰精，腎水不充，不能制火，火旺傷血，虛熱內蘊，郁結不散，阻于皮膚所致。沖任二脈隸屬于肝腎，肝腎不足，沖任失調，使氣血凝滯而發(fā)生褐斑?？傊K腑功能失調為發(fā)病之本，血瘀為發(fā)病之標。臨證中將本病分為肝郁氣滯證、陰虛火旺證、氣滯血瘀證、沖任失調證四種證型進行加減論治，同時，李老師認為黃褐斑發(fā)生于體表浮絡，故在治療中可加用白僵蠶祛風通絡，白僵蠶在《神農本草經》載有“滅黑斑，令人面色好”的功效。中醫(yī)在治療時常用取類比象法，故李老師治療時配合使用五白散加減治療，有“以白制黑”的意思，研究表明，白芷［3］、白附子［4］均有抑制酪氨酸酶活性的作用，故能抑制黑色素的形成。外治之法即內治之法，故外治方面李老師將內服中藥第三次煎熬的藥汁擦洗患者患處。因此，在臨證中取得了較好的治療效果。

［1］張學軍.皮膚性病學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社 ，20 10：186.

［2］中國中西醫(yī)結合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組.黃褐斑的臨床診斷和療效標準（2003年修訂稿）［J］.中華皮膚科雜志，2004，37（7）：440.

［3］樸香蘭.白芷酪氨酸酶抑制成分研究［J］.中國中藥雜志，2009，34（9）：1117－1120.

［4］袁菊麗.白附子的研究進展［J］.陜西中醫(yī)學院學報，2010，33（3）：94－95.