呂春燕，張 莉，徐 華，夏仙根，斯 露，馬 立，陳 鮮，高采平

(1成都市第五人民醫(yī)院，成都 611130;2成都市363醫(yī)院;3四川省人民醫(yī)院)

近年的研究結(jié)果顯示，胃癌的總體發(fā)病率已明顯降低［1］，但彌漫型胃癌尤其是印戒細(xì)胞癌的發(fā)病率顯著升高［2］?，F(xiàn)回顧性分析2006年1月～2011年5月32例胃印戒細(xì)胞癌的臨床病理及耐藥基因特點(diǎn)，旨在提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2006年1月～2011年5月32份胃印戒細(xì)胞癌患者的癌組織標(biāo)本(其中內(nèi)鏡取材標(biāo)本21份，大部切除胃標(biāo)本11份)，患者男21例，女11例;年齡33～89歲，平均60.5歲。患者臨床多表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲減退、反酸、噯氣、腹部脹痛、腹部包塊等癥狀、體征。胃鏡觀察病變位于賁門7例(21.9%)、胃體6例(18.8%)、胃角8例(25%)，胃竇10例(31.3%)，胃體竇交界 2 例(6.3%)。病變均表現(xiàn)為黏膜粗糙22例(68.8%)、糜爛20例(62.5%)、潰瘍形成10例(31.3%)等，8例(25%)伴有不同程度的胃壁增厚僵硬、蠕動(dòng)減弱和局限性擴(kuò)張。標(biāo)本用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)連續(xù)切片，蘇木精—伊紅染色。所有切片按照WHO《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》(2003版)［3］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)2名以上資深病理醫(yī)師復(fù)診后確診為印戒細(xì)胞癌。

1.2 病理學(xué)檢查及相關(guān)基因表達(dá)檢測 所有標(biāo)本均制成4 μm的連續(xù)切片，光學(xué)顯微鏡(×200)下行病理學(xué)特點(diǎn)分析;P-糖蛋白(gP)、拓?fù)洚悩?gòu)酶(Topo)Ⅱ和谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GST-π)一抗試劑盒均購自福州邁新生物工程技術(shù)有限公司，為即用型抗體。采用免疫組化 SP法檢測耐藥基因(P-gp、GST-π、TopoⅡ)表達(dá)，用PBS代替一抗作陰性對照，用已知結(jié)腸癌陽性片作陽性對照。檢查結(jié)果與同期32例胃高—中分化腺癌的檢測結(jié)果進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS8.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 結(jié)果

1.3.1 病理學(xué)特點(diǎn) 印戒細(xì)胞癌腫瘤組織分散排列于固有層內(nèi)，11例大部切除胃標(biāo)本均有深層浸潤，1例浸潤肌層，10例浸潤漿膜層。以下5種不同形態(tài)特點(diǎn)的腫瘤細(xì)胞以不同比例混合存在:①經(jīng)典型印戒細(xì)胞:核被推至細(xì)胞膜，又分為大印戒細(xì)胞和小印戒細(xì)胞。前者體積較大，胞質(zhì)含單個(gè)大空泡，胞質(zhì)豐富，透亮或略嗜堿性，核位于邊緣部，呈月芽狀，核染色質(zhì)較粗，常位于固有膜淺層。后者體積較小，類圓形，胞質(zhì)少，略嗜堿性，核圓，居中或略偏位，染色質(zhì)粗塊狀或見明顯核仁，常位于固有膜深層。該類細(xì)胞間質(zhì)常有黏液，腫瘤細(xì)胞單個(gè)或呈巢團(tuán)狀漂浮于其中。32例標(biāo)本中，該類細(xì)胞均占絕大多數(shù)。②其它彌漫性癌細(xì)胞:核位于細(xì)胞中央，類似于組織細(xì)胞，有少量或無核分裂象。該類細(xì)胞常位于經(jīng)典型印戒細(xì)胞深層，與其它形態(tài)腫瘤細(xì)胞混雜并彌漫成片排列，有時(shí)胞質(zhì)界限不清，間質(zhì)可有少量黏液。③細(xì)胞小，胞質(zhì)呈強(qiáng)嗜酸性，含有明顯且微小的黏液顆粒，核染色質(zhì)粗塊狀，位于一側(cè)或者居中。④細(xì)胞更小，胞質(zhì)紅染，有少量或無黏液，核染色質(zhì)不規(guī)則。⑤退行發(fā)育的細(xì)胞，胞質(zhì)固縮，紅染且少，有少量或無黏液。32例標(biāo)本中，1例印戒細(xì)胞癌初診時(shí)因有部分泡沫細(xì)胞成分，診斷困難，再次胃鏡活檢及糖原(PAS)染色后確診。

1.3.2 耐藥基因表達(dá) 胃印戒細(xì)胞癌與胃高—中分化腺癌 GST-π陽性率分別為81.25%(26/32)、78.13%(25/32)，Topo Ⅱ陽性率分別為 34.38%(12/32)、65.63%(21/32)，P-gP 陽性率分別為84.38%(27/32)、62.50%(20/32)，二者 P-gp 和TopoⅡ陽性率比較，P均 ＜0.05。

2 討論

胃印戒細(xì)胞癌是一種低分化、具有黏液分泌特點(diǎn)的腺癌，起源于增殖區(qū)MUC5AC-/lowMUC6-的胃小凹前體細(xì)胞［4］，其癌前病變可能是球型異型增生［5～7］，其好發(fā)于中青年。臨床表現(xiàn)為臨床大多表現(xiàn)為貧血、消瘦、食欲減退、腹部脹痛、腹部包塊等。胃各部位均可發(fā)生，且發(fā)病率相當(dāng)［8］。胃鏡下見粗糙、糜爛，常伴有胃壁增厚、僵硬，蠕動(dòng)減弱、局部擴(kuò)張等。分析本研究結(jié)果，胃印戒細(xì)胞癌的病理特點(diǎn)為鏡下5種腫瘤細(xì)胞以不同比例混合存在，彌漫性生長［9］，以經(jīng)典的印戒細(xì)胞占絕大多數(shù);其相關(guān)基因表達(dá)特點(diǎn)為P-gp陽性率明顯高于而TopoⅡ明顯低于胃高—中分化腺癌。

分析本組資料，胃印戒細(xì)胞癌應(yīng)注意與以下疾病鑒別:①胃黏膜黃色瘤。該病變由吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞聚集形成，常位于固有膜淺層，體積與大印戒細(xì)胞相近;瘤細(xì)胞胞質(zhì)疏松，呈泡沫狀，細(xì)胞核小，居中或略偏位，無異型性，細(xì)胞內(nèi)外無黏液，一般無浸潤破壞者可與印戒細(xì)胞癌鑒別。但有時(shí)泡沫細(xì)胞與印戒細(xì)胞癌混合存在時(shí)，應(yīng)全面閱片，仔細(xì)篩查，必要時(shí)染PAS和(或)兩性霉素(A)B明確診斷。②脂肪瘤。該病變由成熟的脂肪組織構(gòu)成，常有包膜，境界清楚，多位于黏膜下，當(dāng)脂肪團(tuán)被纖維結(jié)締組織分隔為小團(tuán)狀時(shí)，易與大印戒細(xì)胞癌混淆。但脂肪瘤瘤細(xì)胞核小，可偏位，胞質(zhì)因石蠟固定常空亮。③新生毛細(xì)血管。印戒細(xì)胞癌常有糜爛、潰瘍等表現(xiàn)，而在胃的良性潰瘍、糜爛中也常見新生毛細(xì)血管，由于新生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞體積大，核大，偏位，有時(shí)易與大印戒細(xì)胞癌混淆，但新生毛細(xì)血管胞質(zhì)內(nèi)無黏液，若多個(gè)切面觀察可見幾個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞圍成的管腔樣結(jié)構(gòu)中有紅細(xì)胞。必要時(shí)行免疫組化CD34［10］和(或)CD31，以及PAS、AB染色明確診斷。此外，在出血壞死比較明顯的胃黏膜的炎性病變區(qū)，吞噬了脂質(zhì)的吞噬細(xì)胞以及核偏位的漿細(xì)胞都容易造成誤診或漏診。因此需仔細(xì)全面的觀察或進(jìn)行必要的免疫組化和特殊染色明確診斷。

目前對胃癌腫瘤耐藥基因的研究報(bào)道較多，但針對印戒細(xì)胞癌的研究較少。TopoⅡ是一種重要的DNA限制酶，參與DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯、復(fù)制及染色體分離等過程。與腫瘤的惡性程度有關(guān);同時(shí)其是多種抗癌藥物如拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑胺丫啶、蒽環(huán)類及鬼臼毒素等作用的靶酶，其表達(dá)下調(diào)或性質(zhì)改變都會(huì)影響DNA酶易解離復(fù)合物的形成，降低化療藥物的敏感性。本研究結(jié)果顯示，TopoⅡ在印戒細(xì)胞癌中的表達(dá)明顯低于胃高—中分化腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］;提示拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑胺丫啶、蒽環(huán)類及鬼臼毒素等化療藥物對其療效較差。P-gP含1 280個(gè)氨基酸，為膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，具有通道蛋白的性質(zhì)，在ATP的參與下可與多種藥物結(jié)合，并以主動(dòng)耗能的方式將擴(kuò)散進(jìn)人細(xì)胞的親脂類藥物泵出細(xì)胞外，從而使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞耐藥。P-gp表達(dá)陽性的腫瘤細(xì)胞對親脂性抗癌藥物耐藥，如抗生素類、植物類、生物堿類，對烷化劑、抗代謝類化療藥則敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，P-gp在印戒細(xì)胞癌呈高表達(dá)，提示其對親脂性抗癌藥物(抗生素類、植物類、生物堿類)易耐藥。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶(GST)是一組多功能藥物代謝酶，與細(xì)胞內(nèi)解毒密切相關(guān)，臨床應(yīng)用的許多藥物都在GST催化下通過谷胱甘肽(GSH)結(jié)合而解毒。GST根據(jù)等電的不同可分為堿性、中性、酸性3種。其中GST-π是腫瘤細(xì)胞和組織中最常見的同工酶，在許多耐藥細(xì)胞特別是在多藥耐藥表型的細(xì)胞中高表達(dá)。GST主要通過將GSH藕聯(lián)到化療藥物上，增加毒性藥物的外流而減輕對腫瘤細(xì)胞毒性。GST-π陽性者對烷化劑、蒽環(huán)類、鉑類化合物等耐藥。

總之，胃印戒細(xì)胞癌是胃黏液癌的特殊類型，診斷時(shí)依據(jù)經(jīng)典的印戒細(xì)胞和其它幾種細(xì)胞成分混合存在，且這些成分超過50%的腫瘤成分;必要時(shí)行PAS和(或)AB明確診斷。其腫瘤耐藥基因的表達(dá)有一定特征，比一般的高—中分化腺癌更易產(chǎn)生耐藥。

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