孫保勝，孫 琳，祁新禹，白云松，潘少川

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

兒童膝關(guān)節(jié)屈曲畸形可見于多種疾病，如先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥、腦性癱瘓、脛骨或腓骨先天性缺如、關(guān)節(jié)感染等，其引起的膝關(guān)節(jié)屈曲早期表現(xiàn)為軟組織攣縮為主，隨患兒年齡增長，繼發(fā)出現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)改變，行走異常，甚至不能自行行走。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的治療難度大，采用支具、石膏矯正、膝關(guān)節(jié)后方攣縮軟組織松解術(shù)、截骨術(shù)等，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易復(fù)發(fā)，療效較差，術(shù)后的石膏固定也不利于關(guān)節(jié)的功能鍛練［1］，本文主要總結(jié)近年來我們采用Ilizarov技術(shù)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年8月～2011年12月在我院手術(shù)治療的15例膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮患者，男6例，女9例;年齡1歲4個月～13歲，平均4歲2個月。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮8例，左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮2例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮5例。其中先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥9例，雙膝關(guān)節(jié)先天性脫位2例，脛骨或腓骨缺如畸形1例，先天性脊柱側(cè)凸、脊膜膨出合并雙膝屈曲1例，股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后雙膝屈曲1例，左膝化膿性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)屈曲1例。

1.2 治療方法 患者術(shù)前行雙膝關(guān)節(jié)屈伸側(cè)位片、雙膝螺旋CT檢查以明確膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形情況及骨質(zhì)情況，檢查雙膝關(guān)節(jié)活動受限情況。術(shù)前檢查患兒膝關(guān)節(jié)屈曲45°～80°，膝關(guān)節(jié)活動度30°～50°。采用環(huán)式股骨及脛骨外固定器(洞孔環(huán))，之間采用3個萬向軸連接，分別位于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)正中和后下方，3個萬向軸和膝關(guān)節(jié)面相一致。術(shù)前預(yù)先組裝及調(diào)試好外固定器，術(shù)中采用直徑1.6～2.0 mm克氏針貫穿固定于股骨及脛骨，術(shù)后1周左右患肢局部疼痛及腫脹基本消失、患兒感覺適應(yīng)后開始延長后下方螺紋桿，采用張力—應(yīng)力原理，每天延長1 mm左右，分4次完成。不同于骨延長手術(shù)，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的術(shù)后延長通常按照先快后慢，每日分次延長，每日延長1 mm左右，以患兒能夠耐受的原則。先拉開膝關(guān)節(jié)間隙約5 mm，避免在伸膝過程中過度擠壓關(guān)節(jié)面，之后改為延長下方內(nèi)外側(cè)螺紋桿，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)。每周復(fù)查1次，行雙膝正側(cè)位檢查，待膝關(guān)節(jié)伸直后維持約1個月，確定膝關(guān)節(jié)伸直穩(wěn)定后拆除外固定器，再應(yīng)用石膏及支具固定1～2個月。

2 結(jié)果

術(shù)后均獲得門診隨訪，隨訪進(jìn)行體檢和雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙膝關(guān)節(jié)活動檢查。患者膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮得以很好的改善，膝關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前好轉(zhuǎn)。1例患兒在治療期間不慎碰及患肢出現(xiàn)股骨骨折而拆除外固定器中止外固定器治療，改為雙側(cè)下肢牽引治療。隨訪術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)伸直無明顯復(fù)發(fā)，隨訪6個月～1 a，膝關(guān)節(jié)有5°～10°的屈曲復(fù)發(fā)，矯形效果有丟失現(xiàn)象，在術(shù)后未能及時和堅持進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的患兒比較明顯。

3 討論

兒童膝關(guān)節(jié)屈曲畸形見于多種疾?。?］，其中膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮比較常見，輕度屈曲(＜20°)不影響功能，可用夜間支具固定，防止隨著年齡增長加重。中度屈膝畸形(20°～60°)者應(yīng)早期手術(shù)治療，傳統(tǒng)上主要是切開后關(guān)節(jié)囊，同時延長腘繩肌。若側(cè)副韌帶和前交叉韌帶攣縮阻礙膝關(guān)節(jié)伸直，對患兒可延長這些韌帶。屈膝畸形超過60°者，軟組織松解易引起坐骨神經(jīng)、腘動靜脈損傷，需行骨短縮及后翻截骨，但效果差，易反復(fù)。本組中2例先天性髕骨缺如、膝關(guān)節(jié)脫位存在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，1例先天性脛骨或腓骨缺如(單肢畸形)存在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形，由于脛骨或腓骨缺如，常合并有下肢小腿短及踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形?；純荷蠹创嬖谙リP(guān)節(jié)屈曲攣縮，依次采用手法按摩、支具、多次石膏矯正，療效較差，并隨著患兒生長，畸形進(jìn)一步加重?；純耗挲g小，處于較快生長發(fā)育中，屈膝畸形逐漸加重，采用傳統(tǒng)的軟組織松解及截骨手術(shù)不易解決，并且還存在許多難以克服的困難，如皮膚壞死、膝關(guān)節(jié)軟骨擠壓、關(guān)節(jié)脫位、畸形復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)僵硬等［2，3］。Ilizarov技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形是個簡單有效的符合生物學(xué)和微創(chuàng)外科治療原則的方法［4］。

相比于傳統(tǒng)手術(shù)，Ilizarov技術(shù)有較多優(yōu)點，如通過克氏針固定固定器，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血很少;易于掌握及操作，相對風(fēng)險較小;治療期間患肢可適當(dāng)活動，利于減輕骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等;治療膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的同時，可治療關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等其他畸形。Ilizarov技術(shù)治療也存在一些并發(fā)癥，需引起注意，盡量避免發(fā)生。常見并發(fā)癥包括針道感染、血管、神經(jīng)損傷、治療過程中神經(jīng)麻痹、骨折、膝關(guān)節(jié)繼發(fā)脫位、斷針等。治療過程中的患肢護(hù)理非常重要，針孔定期擦拭，患肢輕抬輕放，定期回院復(fù)查，按照一定的進(jìn)度進(jìn)行延長牽拉等都可使并發(fā)癥發(fā)生率降低。

本組1例患兒在治療期間發(fā)生股骨干骨折，骨折斷端位于股骨近端克氏針穿過位置。分析其骨折原因為:患兒長期未能負(fù)重行走、骨質(zhì)疏松，多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮的患兒骨質(zhì)比較脆弱。為此，對多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮癥的患兒，實施Ilizarov骨外固定器矯形之前，要對下肢骨質(zhì)做充分的評估，治療過程中，要避免患肢過度用力或受到外力擊打，避免發(fā)生骨折現(xiàn)象。防止術(shù)后矯形效果丟失現(xiàn)象。為此，強(qiáng)調(diào)術(shù)后，尤其是拆除石膏之后，要進(jìn)行及時和長期的膝關(guān)節(jié)家庭康復(fù)訓(xùn)練。可以在康復(fù)機(jī)構(gòu)先正規(guī)康復(fù)1到數(shù)個療程，之后，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并定期到臨床醫(yī)生和康復(fù)機(jī)構(gòu)復(fù)查，得到交流的機(jī)會、專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)、臨床手術(shù)醫(yī)師的隨訪和指導(dǎo)。對矯形效果有丟失的孩子，必要時可以用長腿管型石膏繼續(xù)矯形。

總之，關(guān)于兒童膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的治療需要根據(jù)患者情況進(jìn)行分析，制定個體化方案。采用Ilizarov技術(shù)進(jìn)行有針對性的治療，既伸直了屈曲攣縮的膝關(guān)節(jié)，又使患兒在微創(chuàng)治療中得以快樂地生長;既符合生物力學(xué)的發(fā)展，又使關(guān)節(jié)周圍組織生長接近自然狀態(tài)。當(dāng)然，還有一些問題在今后治療中需進(jìn)一步探討，比如如何更有效地降低手術(shù)后矯形效果丟失現(xiàn)象。

［1］Kiely PD，McMahon C，Smith OP，et al.The treatment of flexion contracture of the knee using the Ilizarov technique in a child with haemophilia B［J］.Haemophilia，2003，9(3):336-339.

［2］Herzenberg JE，Davis JR，Paley D，et al.Mechanical distraction for treatment of severe knee flexion contractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，(301):80-88.

［3］Damsin JP，Ghanem I.Treatment of severe flexion deformity of the knee in children and adolescents using the Ilizarov technique［J］.J Bone Joint Surg Br，1996，78(1):140-144.

［4］秦泗河，陳建文，夏和桃，等.Ilizarov技術(shù)矯治重度膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形的臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2007，15(8): 583-586.