楊巧玲，王 洋，劉 潔

隨著近年來(lái)我國(guó)物質(zhì)文化及生活水平的提高，心血管疾病在人群中的發(fā)病率逐年上升。老年心血管病多以冠心病與瓣膜病多見(jiàn)，而對(duì)同時(shí)患有這兩種病的患者進(jìn)行同期冠狀動(dòng)脈旁路移植與瓣膜置換手術(shù)治療，不僅操作復(fù)雜，患者的病死率和出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更是非常大[1，2]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是目前臨床應(yīng)用較廣泛、有效的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，它可以降低心臟的后負(fù)荷，增加主動(dòng)脈舒張壓，降低心肌耗氧，提高冠狀動(dòng)脈血流，使瀕臨壞死的心肌得以挽救從而改善心功能，同時(shí)由于IABP后冠狀血管搏動(dòng)性更大，血流速度更快，使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后閉塞的發(fā)生率下降。IABP應(yīng)用于臨床以來(lái)，對(duì)于搶救各種重癥心臟病患者以及心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用有著重要的臨床意義[3]。但I(xiàn)ABP容易發(fā)生各種并發(fā)癥如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，在使用IABP過(guò)程中進(jìn)行合理地監(jiān)測(cè)與綜合的護(hù)理占有非常重要的地位。2010-05～2012-01筆者所在科收治應(yīng)用IABP的患者2例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

例1 男，65歲。因活動(dòng)后心慌、氣喘4年，進(jìn)行性加重2月，休息后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，夜間不能平臥，就診于筆者所在醫(yī)院。診斷為：①風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜病，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣中度關(guān)閉不全；②冠心病，冠狀動(dòng)脈支架放置術(shù)后再狹窄，心力衰竭Ⅲ度。超聲心動(dòng)圖示EF 31%，左室容積（EDV）507 ml。完善各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備后，于2010-05-08在全麻體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)中行主動(dòng)脈瓣置換，前降支中遠(yuǎn)段1/3處和回旋支搭橋術(shù)，但心肌收縮無(wú)力，脫離體外循環(huán)機(jī)困難，應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏予以輔助，手術(shù)后順利返回ICU，持續(xù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，持續(xù)呼吸機(jī)支持，腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。輔助反搏4 d后，患者心功能明顯改善，生命體征平穩(wěn)，末梢循環(huán)好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，順利拔除氣囊導(dǎo)管，返回病房后康復(fù)出院。

例2 男，63歲。診斷：冠心病，冠脈三支狹窄（前降支、回旋支及右冠脈）；左心室室壁瘤；二尖瓣重度關(guān)閉不全；心力衰竭Ⅲ度”。超聲心動(dòng)圖示：EF 37.7%，EDV 296 ml。完善各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備后，于2012-01-03在全麻體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植+二尖瓣置換術(shù)。術(shù)中行二尖瓣生物瓣置換，乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，大隱靜脈與回旋支吻合，但脫離體外循環(huán)機(jī)困難，立即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺植入氣囊導(dǎo)管應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏予以輔助再行脫機(jī)順利，術(shù)后返回ICU，持續(xù)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，腎上腺素、多巴胺、硝酸甘油微量泵使用。輔助反搏6 d后，患者心功能明顯改善，生命體征平穩(wěn)，末梢循環(huán)好，出入量基本保持平衡，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，順利拔除氣囊導(dǎo)管，術(shù)后患者返回病房康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和球囊的護(hù)理

2.1.1 預(yù)防穿刺部位感染 按照無(wú)菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管縱行固定在患者的大腿上，防止脫位?；颊叽差^抬高一般<30°，以15°為宜，避免過(guò)度彎曲造成的導(dǎo)管扭曲、移位、局部受壓或纏繞過(guò)緊[4]。每日予以消毒、更換穿刺處敷料，并注意觀察穿刺點(diǎn)附近有無(wú)紅腫、出血、感染等。

2.1.2 抗凝護(hù)理 加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，保持管路的通暢，防止發(fā)生管內(nèi)阻塞。反搏過(guò)程中持續(xù)肝素稀釋液沖管，必要時(shí)3～5 ml/h加強(qiáng)沖管1次，以保持管路的通暢，并注意監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間（ACT>200 s）[5]。肝素的抗凝應(yīng)用及球囊反搏對(duì)血小板的機(jī)械性損傷會(huì)使血小板減少，所以應(yīng)注意血常規(guī)和血小板的復(fù)查，觀察有無(wú)出血傾向，如穿刺部位有無(wú)滲血或血腫，口腔或皮膚黏膜有無(wú)出血，有無(wú)柏油樣便等。

2.1.3 防止血管并發(fā)癥 血管并發(fā)癥包括下肢缺血、大血管分支閉塞等，與心排血量、血管或?qū)Ч苤睆絻?nèi)膜損傷、血栓現(xiàn)象有關(guān)。反搏期間嚴(yán)密觀察IABP泵的運(yùn)行情況，要持續(xù)反搏，不能停、搏交替，以防止停搏時(shí)在氣囊表面形成的血栓在搏動(dòng)時(shí)脫落，引起栓塞。注意檢查置管一側(cè)的足背動(dòng)脈及皮膚的溫度、顏色變化、血管充盈情況，并與對(duì)側(cè)比較，若發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、肌肉痙攣、皮膚顏色蒼白、變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失等癥狀體征時(shí)，應(yīng)考慮血栓形成、肢體缺血的情況發(fā)生，要立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，血液回流到外露導(dǎo)管內(nèi)，不能直接沖洗堵塞管腔或?qū)⑼饬鞯难迫胙?，?yīng)先將回流血液抽出5～10 ml，再用肝素鹽水沖洗管腔，防止球囊附壁的血塊脫落引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。拔除氣囊導(dǎo)管前4 h停用肝素，防止出血的危險(xiǎn)；拔管時(shí)，不要急于壓迫止血，讓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)少量放血2～3 s，以沖出導(dǎo)管內(nèi)可能存在的栓子，防止血栓進(jìn)入循環(huán)引起栓塞。在整個(gè)應(yīng)用過(guò)程中，由于采取以上各種有效的治療措施，這2例患者均未發(fā)生任何血管并發(fā)癥。

2.1.4 預(yù)防氣囊破裂 患者血管內(nèi)的鈣化斑塊易造成球囊破裂。有效的反搏波是排氣開(kāi)始于動(dòng)脈壓力波上升開(kāi)始之前，充氣開(kāi)始于波形的切跡處。護(hù)士要熟練掌握球囊反搏儀的工作原理和報(bào)警的作用，密切監(jiān)測(cè)反搏波形，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或氣囊破裂以及觸發(fā)是否失靈。一旦發(fā)現(xiàn)球囊導(dǎo)管體外部分管道內(nèi)有少量血液，或頑固性低反搏壓，反搏波形消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，停止IABP，拔除球囊導(dǎo)管，如仍需要球囊反搏須更換導(dǎo)管重新置入。球囊破裂導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥包括氦氣栓塞、血液滲入球囊形成血塊，使球囊工作陷入困境，阻礙了撤除IABP時(shí)球囊的充分萎陷[7]。

2.2 生命體征的監(jiān)測(cè) 患者在進(jìn)行IABP治療期間專人專護(hù)，記錄生命體征變化1次/15～30 min，嚴(yán)密觀察患者心率和心律的變化，觀察肢體末梢循環(huán)狀態(tài)和組織灌注狀態(tài)；及時(shí)處理心律失常；監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓，了解心功能的情況，指導(dǎo)輸液治療；準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24 h出入量；進(jìn)行血?dú)夥治?，觀察電解質(zhì)、酸堿情況和動(dòng)脈血氧濃度，及時(shí)根據(jù)結(jié)果處理病情變化。

2.3 心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理 由于缺乏對(duì)于IABP的專業(yè)知識(shí)和對(duì)自身目前狀況及預(yù)后的擔(dān)憂，患者很容易出現(xiàn)緊張、焦慮的情緒，應(yīng)積極做好與患者的心理溝通，給予必要的安慰和鼓勵(lì)，激勵(lì)患者積極配合術(shù)后的支持和康復(fù)治療工作。做好心理護(hù)理的同時(shí)，更要做好基礎(chǔ)護(hù)理，減少被動(dòng)臥位給患者帶來(lái)的不適。保持病床整潔、空氣流通良好，定時(shí)給患者翻身，被動(dòng)活動(dòng)肢體，靠墊交替置于一側(cè)肢體下方、骶尾部、肘部、足跟部，按摩肢體1次/h。

雖然IABP是一種有潛在并發(fā)癥的有創(chuàng)裝置，但在改善危重心臟患者手術(shù)結(jié)果和術(shù)后心功能不全患者生存率的價(jià)值上是無(wú)法衡量的。IABP能否有效實(shí)施與護(hù)理質(zhì)量有極強(qiáng)的相關(guān)性，對(duì)護(hù)理提出了很高的要求。護(hù)士應(yīng)熟練掌握IABP的基本工作原理，了解各種并發(fā)癥發(fā)生的原因和臨床表現(xiàn)，做好IABP治療中的病情觀察及各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好地配合醫(yī)師工作，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量?？傊瑖?yán)密觀察病情變化、精心護(hù)理、精確用藥是這兩例治療成功的關(guān)鍵。

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