于共榮，林 琳

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是近年來(lái)進(jìn)入護(hù)理領(lǐng)域的一種新的護(hù)理模式，是整體護(hù)理的延伸和完善。2008-07～2011-06筆者所在科共收治80歲以上骨關(guān)節(jié)病手術(shù)治療的患者52例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組52例。男19例，女33例；年齡80～96歲，平均83.5歲。股骨頸骨折6例、股骨粗隆骨折5例，髖、膝骨關(guān)節(jié)病7例，腰椎壓縮性骨折21例，頸椎病2例、腰椎管狹窄2例，骨轉(zhuǎn)移瘤5例，糖尿病足2例，其它2例。其中并存高血壓、高血糖、心血管病等不同程度慢性疾病44例占85%。

2 循證護(hù)理

2.1 警惕肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成

2.1.1 循證支持 ①多本組患者年齡偏大，活動(dòng)量小，靜脈血流緩慢，術(shù)中麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢，又因切口疼痛，長(zhǎng)期臥床，制動(dòng)等都能使下肢深靜脈血流減慢；②手術(shù)刺激可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)；③靜脈壁損傷：手術(shù)直接損傷血管，靜脈壁的損傷，有利于凝活酶的形成和血小板積聚，促使靜脈血栓形成。

2.1.2 護(hù)理干預(yù) ①積極協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，制定合理的個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，并幫助患者實(shí)施完成，在病情允許的情況下指導(dǎo)患者盡早主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以加快靜脈血流速度，減輕水腫，改善血流動(dòng)力學(xué)，使紅細(xì)胞聚集結(jié)構(gòu)破壞，防止血栓形成[1]；②藥物預(yù)防措施，給予低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班等藥物防止血栓形成；③機(jī)械性預(yù)防措施：按時(shí)應(yīng)用順序循環(huán)治療儀（足底靜脈泵）2次/d，30 min/次，通過(guò)可充氣的氣囊間歇性充氣，使下肢和足底靜脈受壓，從而增加靜脈回流。以預(yù)防靜脈血栓的形成。本組有1例術(shù)后3 d因急性肺塞搶救無(wú)效病死，7例發(fā)生輕度下肢靜脈血栓，經(jīng)藥物等治療痊愈。

2.2 急性呼吸窘迫癥（ARDS）

2.2.1 循證支持 ①高齡患者氣道阻力增加，功能殘氣量增加，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺通氣、換氣功能減弱[2]；②手術(shù)創(chuàng)傷刺激，術(shù)中水電解質(zhì)平衡失調(diào)等；一旦發(fā)生病情極為兇險(xiǎn)，致殘率可高達(dá)10%～20%[3]。

2.2.2 護(hù)理干預(yù) 嚴(yán)密觀察病情變化，注意保持呼吸道通暢，特別對(duì)肺功能基礎(chǔ)差的患者，要教會(huì)患者咳嗽 咳痰，深呼吸訓(xùn)練，早期坐位訓(xùn)練，鍛煉肺活量，經(jīng)常行肺部聽(tīng)診，評(píng)估氣道情況;定時(shí)更換體位，翻身并扣背1次/2 h，注意觀察有無(wú)呼吸頻率節(jié)律改變，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸變化，預(yù)防肺部感染的發(fā)生，如有肺部感染，應(yīng)合理使用抗生素，并給予霧化吸入等。

2.3 術(shù)后譫妄

2.3.1 循證支持 有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率在10%～50%，15%以上是在60歲以上術(shù)后患者[4]，并且年齡越大譫妄發(fā)生率越高。其誘因及發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，目前仍不十分清楚，原因可能是老年患者機(jī)體適應(yīng)能力明顯降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減小，對(duì)應(yīng)激源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)多，致老年患者容易發(fā)生譫妄。文獻(xiàn)報(bào)道不一，還可能與心理因素、應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、缺氧、疼痛、藥物作用等有關(guān)。

2.3.2 護(hù)理干預(yù) 麻醉恢復(fù)期盡量減少不良刺激，使清醒平順。加強(qiáng)術(shù)后疼痛治療，保證患者充分睡眠。重視術(shù)后患者心理護(hù)理，保持患者術(shù)后恢復(fù)期心理穩(wěn)定。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)和治療，注意改善病室環(huán)境，營(yíng)造安靜舒適氛圍，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物治療，嚴(yán)密觀察，同時(shí)做好患者家屬的心理疏導(dǎo)，以減少其心理恐懼感。本組有5例出現(xiàn)過(guò)不同程度的術(shù)后譫妄，經(jīng)藥物治療，精心護(hù)理痊愈。

2.4 壓瘡

2.4.1 循證支持 ①機(jī)體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚和皮下組織失去正常功能而引起組織破損及壞死；②高齡患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白合成減少，負(fù)氮平衡，全身營(yíng)養(yǎng)缺乏，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，骨突處皮膚要承受外界壓力和隆突對(duì)皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

2.4.2 護(hù)理干預(yù) 鋪氣墊床，嚴(yán)格頭交接班，每班對(duì)全身皮膚進(jìn)行評(píng)估，在實(shí)施臨床護(hù)理中，應(yīng)勤翻身，1次/2 h，翻身時(shí)避免推、拉、拖等動(dòng)作。防止擦傷皮膚。并且翻身以30～45°為宜。告知患者預(yù)防壓瘡的必要性。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、易消化飲食。保持床單位清潔、干燥。

2.5 肺部及泌尿系感染

2.5.1 循證支持 老年患者免疫功能差，抵抗力低，醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)大，有文獻(xiàn)報(bào)道老年人術(shù)后感染占醫(yī)院感染的39.3%，為醫(yī)院感染的高危人群。

2.5.2 護(hù)理干預(yù) 在操作中應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作原則，術(shù)后保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔分泌物，預(yù)防肺部感染；鼓勵(lì)患者飲水2000～3000 ml/d，保持小便通暢，保持會(huì)陰部清潔，可用千玉潔抗菌洗液清洗會(huì)陰1次/d。留置尿管的患者用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d，以預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染。

2.6 腹脹與便秘

2.6.1 循證支持 ①老年人消化能力降低，胃腸道平滑肌張力性收縮降低，排空減慢；②術(shù)后臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢。

2.6.2 護(hù)理干預(yù) 應(yīng)合理調(diào)整飲食，多食易消化、軟質(zhì)食物，多飲水，多吃水果、蔬菜，少量多餐，禁食易引起腹脹及刺激性食物，定時(shí)按摩腹部，加強(qiáng)腸蠕動(dòng)有利于食物消化，防止便秘的發(fā)生。

[1]陳淑杰，魏雁林.循證護(hù)理在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究，2011，5(25)：1728-1729.

[2]吳雪云，張少芳，周玲珍.老年人圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(22)：185.

[3]倪向陽(yáng)，張 輝.高齡髖部骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）：463.

[4]劉 毅，陳海云，喻秀兵.老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，11(29):2829-2831.