程 燕 張學(xué)琴 李家民 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科（天津300150）

慢性便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力，病程至少6個(gè)月以上。屬于中醫(yī)“大便難”、“后不利”、“脾約”、“便秘”等范疇［1］。近年來(lái)，由于飲食生活習(xí)慣的改變和精神心理社會(huì)等因素的影響，慢性便秘在兒童中的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，長(zhǎng)期便秘易致其氣血化源不足，營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，嚴(yán)重影響小兒的身心健康。目前西醫(yī)西藥大多數(shù)是對(duì)癥治療，療效并不是很滿(mǎn)意，且副作用大。而中醫(yī)藥注重從整體上調(diào)節(jié)臟腑的氣血陰陽(yáng)平衡，治病求本，對(duì)癥對(duì)因治療，療效顯著。本院李家民主任從事兒科臨床研究近40年，經(jīng)驗(yàn)豐富，專(zhuān)于脾胃，尤善治療小兒消化系統(tǒng)的病癥。筆者有幸跟師臨證，收益頗豐，茲將其便秘論治經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

李師結(jié)合其長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)小兒的生理病理特點(diǎn)，對(duì)小兒慢性便秘的病因病機(jī)及其診治進(jìn)行了全面而深入的研究探討。

1 病因 小兒慢性便秘發(fā)病的原因歸納起來(lái)有飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)，感受外邪、失治誤治，情志失調(diào)，先天不足等，發(fā)病雖與五臟皆相關(guān)，而病機(jī)關(guān)鍵主要是脾胃虛損，現(xiàn)詳述如下。

1.1 飲食不節(jié)，喂養(yǎng)不當(dāng) 小兒幼稚，不能自控、自調(diào)飲食，而現(xiàn)今家長(zhǎng)多任意縱兒所好，易于造成其挑食、偏食。小兒多食寒涼之物（如冰棍、汽水、飲料、生冷瓜果等），易傷脾胃陽(yáng)氣；過(guò)食肥甘厚膩、煎炸炙煿、高營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)之品亦可損傷脾胃，以致脾胃無(wú)力升清降濁，腸濁停滯發(fā)為便秘。

1.2 感受外邪，失治誤治 小兒正氣虧虛，衛(wèi)外機(jī)能未固，易外感六淫、疫癘等邪而致病，且小兒自我調(diào)節(jié)能力差，病機(jī)變化快，易虛易實(shí)，往往治療不當(dāng)而致邪氣深入損傷患兒脾胃。此外，臨床上許多家長(zhǎng)認(rèn)為只有孩子大便通暢才能不“上火”，于是為達(dá)到預(yù)防疾病的目的，經(jīng)常定期給孩子服用清熱瀉火通便的藥物。熟不知，這類(lèi)寒涼藥物若長(zhǎng)期應(yīng)用，極易損傷小兒脾胃陽(yáng)氣，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化乏力，便秘由生。

1.3 情志失調(diào) 小兒對(duì)周?chē)h(huán)境認(rèn)識(shí)的角度不同于成人，因而導(dǎo)致小兒為病的情志因素與成人有著一定的區(qū)別。影響小兒的不利情緒因素主要是緊張和焦慮。初入幼兒園、學(xué)前班或入學(xué)，小兒進(jìn)入陌生環(huán)境，失去對(duì)父母家人的依賴(lài)，緊張和焦慮等不良情緒自會(huì)產(chǎn)生，若此時(shí)家長(zhǎng)老師未及時(shí)進(jìn)行有效地疏導(dǎo)，小兒可因驚恐思慮過(guò)度而損傷心脾，致脾氣虛滯，通降失調(diào)，而糟粕內(nèi)停，大便內(nèi)結(jié)。

1.4 先天因素 若母親脾胃虛弱，懷孕期間又未注意養(yǎng)胎護(hù)胎，則易致小兒先天脾胃虛弱。且小兒本就臟腑嬌弱，“脾常不足”。脾胃失健則易致大便失調(diào)，發(fā)為便秘。

1.5 不良的排便習(xí) 慣小兒好玩多動(dòng)，自制力差，若家長(zhǎng)不加注意，不助其養(yǎng)成按時(shí)排泄大便的習(xí)慣，則易致其大便久不解，而造成便秘。

2 病機(jī) 《素問(wèn)》曰：“脾主為胃行其津液者也。”飲食入胃，經(jīng)胃的受納腐熟，其精微物質(zhì)賴(lài)脾胃的升清降濁作用而輸布全身。若脾胃健運(yùn)，則氣機(jī)暢達(dá)，升清降濁，全身皆能得氣血津液滋養(yǎng)，而大腸得滋，氣機(jī)調(diào)暢，則能傳化糟粕。

李家民主任認(rèn)為，小兒慢性便秘的病位在大腸，主要病機(jī)為脾胃虛損，而結(jié)合氣血津液辨證及陰陽(yáng)辨證的辨證方法，又可將其細(xì)化為脾氣虛、脾陽(yáng)虛、津液虧損等不同的病機(jī)。如若脾胃氣虛，使清氣不升，濁陰不降，水谷精微不能輸布，糟粕不能下行，大腸氣滯，傳化失常則成便秘，此為脾氣虛型便秘；若脾胃虛弱、中陽(yáng)不足，則運(yùn)化失調(diào)，大腸失于溫煦推動(dòng)，猶如嚴(yán)冬之際，河面冰凍，舟楫難行，亦成便秘，此為脾陽(yáng)虛型便秘；若脾虛不能為胃行其津液，則大腸受累，津液枯涸，而致大便秘結(jié)，此為脾虛津液虧損型便秘。

而脾虛亦可引起其他病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步加重患兒便秘的癥狀。脾主運(yùn)化食物，如脾虛失于運(yùn)化則易致小兒飲食不化、食滯內(nèi)停，飲食積滯則易致大腸傳導(dǎo)失司，加重小兒便秘；脾主運(yùn)化水液，若脾虛水液失運(yùn)，水濕停滯則濕邪、痰邪橫生，阻滯氣機(jī)，使排便愈難。

3 辨證論治 在治療上，李家民主任以健脾潤(rùn)腸、行氣導(dǎo)滯為基本大法，立方以四君子湯為主方，自制“健脾導(dǎo)滯方”，其緊扣病機(jī)，療效顯著?！敖∑?rùn)腸方”的主要成分為黨參、白術(shù)、茯苓、豆蔻、烏藥、木香、郁李仁。方中總計(jì)7味藥，黨參、白術(shù)、茯苓三味共收補(bǔ)脾益氣之功；木香、烏藥、豆蔻行脾胃大腸氣滯；郁李仁潤(rùn)腸通便。全方藥味簡(jiǎn)便，藥性平和，未用苦寒瀉下之品，而從整體觀(guān)出發(fā)，注重恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，七藥相合，使脾胃得補(bǔ)、氣機(jī)得暢、大便得潤(rùn)，而便秘自除。

同時(shí)，李師主張根據(jù)小兒病機(jī)復(fù)雜，易虛易實(shí)的特點(diǎn)，分型論治，隨證加減。如脾氣虛甚者，癥見(jiàn)：神疲倦怠，不思飲食，食則飽脹，腹?jié)M喜按，應(yīng)酌加黃芪，以健脾益氣；脾陽(yáng)虛者，癥見(jiàn)：面色晄白，時(shí)有腹痛，喜溫喜按，舌體胖大而色淡，應(yīng)酌加干姜等藥，以溫中散寒、健運(yùn)脾陽(yáng)；津液不足者，癥見(jiàn)：毛發(fā)枯槁，唇甲少澤，糞如羊屎，干結(jié)難解，應(yīng)酌加玄參、生地黃、麥冬、郁李仁等藥，以增液行舟；食滯者，癥見(jiàn)：脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，噯腐吞酸，糞便穢臭，舌苔厚膩，應(yīng)酌加雞內(nèi)金、萊菔子等藥，以消食導(dǎo)滯；濕濁內(nèi)停較重者，癥見(jiàn)：糞便粘膩臭穢，舌苔腐膩，可酌加藿香、佩蘭、茵陳等，以化濕醒脾；若患兒數(shù)日未便，便秘重者，可酌加檳榔、熟大黃，以求“急則治其標(biāo)”，瀉下通便，但須中病即止，以防重傷脾胃。

此外，李家民主任還強(qiáng)調(diào)“因時(shí)制宜”。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄之，不獨(dú)主于時(shí)也?！逼⒉华?dú)主一時(shí)而寄于四時(shí)，故四時(shí)之氣皆可影響脾臟。如春季為肝之主時(shí)，而木克土，若肝氣過(guò)旺而脾臟失養(yǎng)，易致脾虛，故此時(shí)宜加白芍等養(yǎng)肝柔肝養(yǎng)脾之品；夏季暑濕偏甚易困遏脾臟，應(yīng)酌加藿香等清暑利濕之品；秋季燥邪偏甚易傷脾胃津液，且肺多受病，肺為脾之子，常子病及母而致脾病，此時(shí)應(yīng)酌加麥冬、沙參等養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品，以兼顧脾肺；冬季寒邪偏甚，易傷脾腎陽(yáng)氣，此時(shí)應(yīng)酌加補(bǔ)骨脂、益智仁等溫補(bǔ)脾腎之品。

4 典型病例 患者，女，4歲。于2011年6月1日就診，家長(zhǎng)代其主訴大便難解，頭硬如球，后稀，約4d1次，癥狀持續(xù)半年余，屢治不效。時(shí)大便1周未行，患兒厭食，納差。查體：患兒面色少華晦暗，皮膚不光澤，形體消瘦，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白膩，指紋淡紅，咽扁心肺無(wú)異常。李師診其為脾陽(yáng)虛兼濕滯型便秘，處方如下：黨參、白術(shù)、茯苓、豆蔻、烏藥、木香各10g，郁李仁15g，干姜3g，藿香、佩蘭、清水半夏、熟大黃各6g，7劑 ，1d1劑，分兩次，早晚服下。并囑其節(jié)飲食，生冷瓜果勿食。6月8日復(fù)診，大便變軟成形，1d1行，去前方中之熟大黃，繼服中藥7劑，并囑其注意日常護(hù)理，隨訪(fǎng)半年，便秘痊愈。

按：本例患兒年幼，脾胃虛弱，便秘日久，結(jié)合其四診所見(jiàn)“面色少華，皮膚無(wú)澤，舌淡，苔白，指紋淡紅”當(dāng)辨為脾陽(yáng)虛型便秘。細(xì)察之，其苔略膩，結(jié)合其發(fā)病于夏季濕邪漸盛之時(shí)，知其兼夾濕邪為患。李家民主任以“健脾導(dǎo)滯方”為基礎(chǔ)，黨參、白術(shù)、茯苓、豆蔻、烏藥、木香、郁李仁七味藥相合，使脾胃得補(bǔ)、氣機(jī)得暢、大便得潤(rùn)。此外，酌加藿香、佩蘭、清水半夏三味藥，以化濕醒脾，使脾胃得運(yùn)。本患兒數(shù)日未便，腹脹不舒，酌加熟大黃6g，以瀉下通便，取“急則治其標(biāo)”之意。全方11味藥，氣味相合，共奏補(bǔ)脾導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便之效?；純悍?，自然效如桴鼓。

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2011，（1）：3－7.