孫博

（山東省淄博市第一醫(yī)院超聲科，山東 淄博 255200）

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導(dǎo)致肝硬化。反復(fù)有創(chuàng)的肝功能血液檢測(cè)為患者帶來(lái)諸多不便，本研究通過(guò)超聲雙多普勒無(wú)創(chuàng)地對(duì)肝動(dòng)脈、門靜脈血流檢測(cè)來(lái)反應(yīng)肝功能情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011年1—11月我院感染科就診60例不同時(shí)期肝硬化患者為研究對(duì)象，其中男36例，女24例，平均年齡（53.73±9.95）歲，同時(shí)選擇60例肝功能正常健康人作為對(duì)照組，男38例，女22例，平均年齡（50.12±11.43）歲。

1.2 儀器與方法

本研究使用日立二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，腹部扇形探頭，頻率2~5 MHz。肝臟常規(guī)掃查基礎(chǔ)上，讓患者左側(cè)臥位直到能同時(shí)清晰顯示肝動(dòng)脈、門靜脈血流為止（圖1），用儀器脈沖超聲雙多普勒同時(shí)測(cè)量肝動(dòng)脈、門靜脈血流速度（圖2），用儀器中的軟件計(jì)算肝動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（圖3）。本研究所有檢查對(duì)象血流的檢測(cè)均由專人完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)輸入電腦，應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±SD）表示，兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性界限定為P<0.05。

2 結(jié)果

肝硬化患者肝動(dòng)脈、門靜脈血流速度及肝動(dòng)脈阻力指數(shù)較正常人比較。肝硬化患者肝動(dòng)脈血流速度明顯增高，阻力指數(shù)增加，但同時(shí)門靜脈血流速度較正常人略有減低（表1）。

表1 兩組肝動(dòng)脈血流速度、門靜脈血流速度及肝動(dòng)脈阻力指數(shù)比較

60例肝硬化患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與肝功能血液檢測(cè)ALT，AST及GGT三個(gè)酶分析，結(jié)果肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與ALT, AST及GGT均呈正相關(guān)（見(jiàn)表2）。

表2 肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與ALT，AST及GGT的相關(guān)性

60例肝硬化患者和60例正常人進(jìn)行肝功能血液檢測(cè)。ALT、AST、GGT至少有一項(xiàng)升高超出正常范圍者為肝功能異常，同時(shí)對(duì)肝動(dòng)脈阻力指數(shù)0.7為臨界點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)果肝硬化患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與肝功能異常呈正相關(guān)性（見(jiàn)表3）。

表3 不同肝動(dòng)脈阻力指數(shù)肝功能情況[例數(shù)（%）]

3 討論

超聲雙多普勒測(cè)量血流的方法是在彩色多普勒血流成像（CDFI）的基礎(chǔ)上，將多普勒探頭中的兩組換能器分別發(fā)射超聲波束，選擇合適的超聲束與血流速度的夾角，從而給出血流速度v和血管與皮膚的偏角θ的計(jì)算式。它避免了生命體征干擾，而且操作簡(jiǎn)便，精確度高，并可獲知實(shí)際血流走向和速度。而目前國(guó)內(nèi)多普勒只是單一方式測(cè)量血流速度，不能同時(shí)檢測(cè)門靜脈及肝動(dòng)脈血流情況，由于受心率、血壓、脈搏、呼吸等影響，降低了多普勒測(cè)量的精確度。因此我們使用雙多普勒同時(shí)檢測(cè)的方式可以在同一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)檢測(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈血流情況，避免干擾，更精確反應(yīng)肝臟供血情況。

超聲雙多普勒同時(shí)檢測(cè)技術(shù)在肝硬化患者方面具有重要優(yōu)勢(shì)，首先肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，健康人肝臟循環(huán)血量非常豐富,每分鐘血流可達(dá)1 500~2 000 mL。肝動(dòng)脈為肝臟營(yíng)養(yǎng)血管，含豐富的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，供肝臟進(jìn)行物質(zhì)代謝，其血流量占肝總血供的1/4。門靜脈是肝的功能血管，其血流量占肝臟血供的3/4。門靜脈和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，兩種壓力不同的血流在肝小葉間匯管區(qū)借著無(wú)數(shù)動(dòng)靜脈間的小交通支相互溝通后得到平衡，肝動(dòng)脈和門靜脈間血流量存在彼消此長(zhǎng)的關(guān)系。肝臟不同病理改變直接影響肝動(dòng)脈和門靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，二者血流動(dòng)力學(xué)情況又能較好地反應(yīng)肝臟的功能狀態(tài)。因此，通過(guò)研究入肝血管血流動(dòng)力學(xué)變化，可幫助評(píng)估肝功能異常的存在及嚴(yán)重程度。其次，肝硬化是一種以肝實(shí)質(zhì)破壞、纖維化和結(jié)節(jié)性再生為特征的慢性疾病。在病理組織學(xué)上，其有廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化等表現(xiàn)。這些改變反復(fù)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)和循環(huán)體系改建，形成假小葉，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展成肝硬化。臨床上最常見(jiàn)的是門脈性肝硬化，其次為壞死后性肝硬化，以及膽汁、淤血性肝硬化。門脈性肝硬化時(shí)，再生肝細(xì)胞小結(jié)常壓迫其周圍門靜脈或肝靜脈的小支，引起血管閉塞，纖維組織的收縮，也使血管扭曲、閉塞，造成肝內(nèi)循環(huán)障礙。肝的血供依靠肝功能來(lái)代償，因此，肝動(dòng)脈、門靜脈血流速度改變直接反應(yīng)了肝硬化的供血情況。肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥是上消化道出血，門靜脈阻力增高和高血流動(dòng)力循環(huán)是門脈高壓發(fā)生、發(fā)展的兩個(gè)決定性因素，以門靜脈系統(tǒng)為主的全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂不但是門靜脈高壓癥主要的病理生理變化，也是影響食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要因素。加強(qiáng)肝硬化門靜脈、肝動(dòng)脈檢測(cè)，估測(cè)患者門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化出血、選擇手術(shù)方式、評(píng)價(jià)預(yù)后有著積極的意義。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）是肝功能最基本、最重要的檢查項(xiàng)目。它們是直接反映肝臟是否受到實(shí)質(zhì)性損害的指標(biāo)。其中ALT是最常用的敏感指標(biāo)，1%的肝細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，血清ALT水平即可升高1倍。AST持續(xù)升高，數(shù)值超過(guò)ALT往往提示肝實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，是慢性化程度加重的標(biāo)志。在急性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬變失代償時(shí)GGT僅輕中度升高。此次研究是探尋肝硬化肝動(dòng)脈、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化，主要是肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與這三個(gè)轉(zhuǎn)氨酶的相關(guān)性。

研究結(jié)果表明，肝硬化患者較正常人肝動(dòng)脈血流速度明顯增高，阻力指數(shù)增加，但同時(shí)門靜脈血流速度較正常人略有減低。當(dāng)肝動(dòng)脈阻力指數(shù)大于或等于0.7時(shí)，肝硬化患者肝功能血液檢測(cè)指標(biāo)ALT、AST、GGT），至少有一項(xiàng)超出正常范圍，肝實(shí)質(zhì)有不同程度受損，故肝動(dòng)脈阻力指數(shù)大于或等于0.7時(shí)，提示肝功能有異常。肝硬化患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)與肝功能異常呈正相關(guān)性。

肝硬化患者肝動(dòng)脈與門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化與肝功能血液檢測(cè)指標(biāo)密切相關(guān)，有規(guī)律可尋，超聲可以無(wú)創(chuàng)檢測(cè)肝動(dòng)脈與門靜脈血流變化，測(cè)量肝動(dòng)脈阻力指數(shù)，反應(yīng)肝功能情況，為臨床采取治療方式及用藥效果提供理論依據(jù)。

超聲雙多普勒同時(shí)檢測(cè)在肝硬化病人方面發(fā)揮重要作用，它不受生命體征影響，更精確，更方便，測(cè)量肝動(dòng)脈及門靜脈血流速度，反應(yīng)肝臟的供血情況。此檢測(cè)無(wú)創(chuàng)傷，價(jià)格低，靈敏度高，實(shí)時(shí)地提供有關(guān)血流的信息，利于隨訪，這是X線、核醫(yī)學(xué)、CT、MRI以及PET等所做不到的，同時(shí)避免了肝硬化患者反反復(fù)復(fù)有創(chuàng)血液檢測(cè)，所以具有廣闊前景和重要臨床意義。

[1]張莉，段云友，李金茂，等.超聲檢測(cè)門脈高壓患者肝脾動(dòng)脈阻抗指數(shù)與門脈壓力相關(guān)性研究 [J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志:電子版，2008，5（1）：20-22.

[2]盧金生，張聞平，趙雪梅，等.彩色多普勒超聲對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥脾動(dòng)脈栓塞術(shù)前后脾臟及脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化的研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)超生雜志，1999，15（11）：832-833.

[3]張梅，錢蘊(yùn)秋，王全華.脈沖多普勒對(duì)原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈及門靜脈血流的定量測(cè)定[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1992，8（5）：329-331.

[4]姜慧卿，張曉嵐，秦玉彩.肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變的彩色多普勒超聲研究 [J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2001，（4）：343-345.

[5]董繼亮，孫潔，丁秀和.部分脾栓塞對(duì)肝硬化門靜脈高壓血流動(dòng)力學(xué)影響[J].臨床肝膽病雜志，2002，18（6）：361-362.

[6]劉明濤，韓國(guó)宏，王建宏，等.肝硬化門靜脈高壓患者門脈血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床意義 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（5）：141-142.

[7]顧新宇，白明輝，陳公英，等.彩色多普勒超聲對(duì)肝炎后肝硬化門靜脈監(jiān)測(cè)的價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2003，5（3）：230-231.

[8]金修才，王俊學(xué)，陳小松，等.肝固有動(dòng)脈、門靜脈最大血流速度比（A/P）對(duì)肝纖維化的診斷作用[J].肝臟，2004，9（1）：47-48.