吳莉娟 賀平

（1成都中醫(yī)藥大學(xué) 610075；2成都肛腸專科醫(yī)院；）

TST術(shù)后常見并發(fā)癥及其分析

吳莉娟1賀平2

（1成都中醫(yī)藥大學(xué) 610075；2成都肛腸?？漆t(yī)院；）

目的通過總結(jié)我院TST術(shù)后常見并發(fā)癥，探討其原因。方法 對我院120例痔病患者采用TST術(shù)治療后情況進行回顧性分析。結(jié)果 本組120例痔患者行TST術(shù)后均達到緩解術(shù)前癥狀，術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛占26.67%，肛門墜脹占44.17%，尿潴留占15%，術(shù)后出血（繼發(fā)性）占5%。結(jié)論 TST術(shù)后存在并發(fā)癥，適當?shù)氖中g(shù)操作可減少其出現(xiàn)，從而發(fā)揮TST術(shù)優(yōu)勢。

TST術(shù)；并發(fā)癥

TST（Tissue－selecting Therapy stapler），又稱選擇式微創(chuàng)痔吻合器，是繼Longo［1］等在1998年報道使用PPH（procedure for proplase and hemorrhoids）對直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)行切除治療Ⅲ、Ⅳ度環(huán)形脫垂性內(nèi)痔后，近年來肛腸疾病手術(shù)治療上開始使用的一種新術(shù)式。它是通過特制的吻合器在齒狀線上方選擇性切除直腸黏膜脫垂帶及黏膜下組織，對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的痔向上懸吊和牽拉，不再脫垂，同時切斷直腸下動脈，減少了痔核的血液供應(yīng)，達到減少出血的目的［2］。與PPH不同在于其選擇性切除病變組織，更具有針對性。該手術(shù)在我院開展以來，術(shù)后效果滿意，不僅明顯縮短了治愈時間，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后恢復(fù)快等，最大限度的保留肛墊，而且更好地保護了肛門功能，是目前痔的手術(shù)治療中，安全性、滿意度較高的治療手段。盡管如此，由于手術(shù)操作、解剖變異等因素的存在，仍難以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在本實驗120例患者中，男53例，女67例，年齡25～65歲，平均41歲；病程2.5～26年。其中，含有外痔者65例，患者主要出現(xiàn)便時肛門腫物脫出、出血、疼痛、排便困難等癥狀。

1.2 方法 術(shù)前1d清淡飲食，術(shù)晨備皮、清潔灌腸。手術(shù)麻醉方式均采用腰腧穴麻醉配合靜脈麻醉。麻醉滿意后，常規(guī)消毒，適度擴肛，暴露并觀察痔核的分布、數(shù)目和大小，根據(jù)痔核個數(shù)選擇相應(yīng)的肛門鏡（可據(jù)情況選擇1～3個開孔的肛門鏡）。將肛門鏡插入肛門后，拔出內(nèi)筒，顯露欲切除的痔上黏膜，再將肛門鏡縫合固定。據(jù)肛門鏡的開孔選擇不同的荷包縫合，如選用1～2孔式肛門鏡，多選擇點

線牽引；若為3孔肛門鏡，則行分段荷包縫合?？p合部位一般選擇在齒線上3～4cm，然后將已完全旋開的TST一次性吻合器，順著肛門鏡軸線納入直腸內(nèi)，將荷包縫線打結(jié)、牽拉收緊，旋緊吻合器尾翼，將吻合器緩慢送入肛門鏡內(nèi)（注意：女性患者在收緊前需進行陰道指檢，防止損傷陰道后壁），到達保險刻度后進行一次性擊發(fā)，并保持關(guān)閉狀態(tài)至少20s。取出吻合器后反復(fù)仔細檢查吻合口，看是否有出血，如有搏動性出血或者可疑出血立予“8”字縫扎。術(shù)畢，肛管內(nèi)放置太寧栓、止血紗，塔紗加壓包扎，送返病房。術(shù)后予流質(zhì)飲食2d，注意休息，酌情應(yīng)用抗生素和止血藥，每日便后行換藥處理。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)時間25～55min，平均34min；住院5～7d，平均5.6d。均一次完成手術(shù)，切除黏膜寬度1.5～2cm，術(shù)后脫出痔塊均回納肛內(nèi)。術(shù)后出現(xiàn)尿潴留18例，占15%，肛門疼痛32例，占26.67%，肛門墜脹53例，占44.17%，術(shù)后出血（繼發(fā)性）6例，占5%。隨訪1～6個月，無肛門狹窄、大便失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

現(xiàn)代觀點認為，痔是肛管的正常組織結(jié)構(gòu)——由肛管內(nèi)壁黏膜、血管、纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的肛墊，發(fā)生病理改變或異常移位產(chǎn)生的。由此，肛墊下移學(xué)說應(yīng)運而生，對痔病的手術(shù)治療也開始強調(diào)保護肛墊。自Longo’等于1998年首次報道采用PPH手術(shù)治療痔病的方法后，該手術(shù)在我國迅速廣泛運用。自我院運用以來，已取得較好療效，但在使用過程中我們也逐漸認識到它的不足——在切除脫垂黏膜的同時也將癥狀較輕或者正常的黏膜組織一并切除，使肛門受到不必要的損傷，增加術(shù)后肛門疼痛及肛門狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。TST術(shù)［3］則是在繼承PPH術(shù)“懸吊”、“斷流”、“減積”的基礎(chǔ)上，運用學(xué)者認為與丁澤民創(chuàng)造的中醫(yī)分段齒形結(jié)扎術(shù)理論［4］類似的理論依據(jù)的一種術(shù)式創(chuàng)新。它糾正了痔病變部位病理結(jié)構(gòu)改變，保留正常的黏膜組織及黏膜橋，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維系了肛門的精細功能。汪麗娜等［5］通過對TST及PPH的對比觀察后，指出TST治療內(nèi)痔在減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于PPH。成川江等［6］通過TST治療痔病臨床觀察后也得出TST更加微創(chuàng)化的觀點。王業(yè)皇等［7］通過TST對痔病的臨床研究發(fā)現(xiàn)該術(shù)式無肛門功能障礙。

我院自開始應(yīng)用TST術(shù)以來，在不斷地臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)，其存在一些術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)常見幾種并發(fā)癥如下。①疼痛：單純內(nèi)痔的TST術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面在距齒線上3～4cm，此處感覺神經(jīng)稀少，故術(shù)后一般很少見到疼痛。然而對于含有外痔且手術(shù)中進行過切剝處理的病例，疼痛即為較常見的并發(fā)癥之一。究其原因，單純內(nèi)痔者多為操作時，暴力或過度擴肛、縫合時位置過低或過深傷及肌層所致，此外吻合口腫脹壓迫或損傷到齒線以下組織，或者術(shù)后吻合口的感染及水腫等均可造成牽張直腸壁的疼痛。林友彬等［8］通過對PPH并發(fā)癥與手術(shù)的操作相關(guān)性分析得出：鈦釘對肛墊區(qū)的刺激及術(shù)中縫扎止血時，縫及齒線處，刺激肛墊上皮都是術(shù)后肛門痛的原因之一。②肛門墜脹：行TST術(shù)發(fā)生肛門墜脹成因可為荷包縫線位置偏低，或者縫荷包時，在多處進針，吻合口邊緣有血腫形成，吻合后吻合釘對痔核表面黏膜刺激，或在吻合過程中牽扯腸壁，懸吊過緊致吻合口水腫，或術(shù)后吻合口感染，刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)，及結(jié)扎的“耳朵”過緊，牽拉都可產(chǎn)生墜脹不適。③尿潴留：是TST甚至肛腸病術(shù)后常見并發(fā)癥，多與麻醉藥物對膀胱逼尿肌功能的影響存在一定關(guān)系，特別是術(shù)前就存在排尿功能障礙的前列腺增生或者肥大的老年患者。其次，肛門內(nèi)填塞止血紗布、塔紗壓迫過緊、肛門疼痛等也可能影響膀胱功能。此外，不排除部分患者會因為懼怕疼痛，在心理作用下不敢解小便而產(chǎn)生尿潴留。④吻合口繼發(fā)性出血：是TST術(shù)后最為常見及嚴重的并發(fā)癥。可能是由于術(shù)中止血不徹底或吻合后動脈血管被壓閉而未及時縫扎，或吻合位置過低而內(nèi)痔痔核過大被切斷、吻合時吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死出血，或者因為吻合口鄰近的搭橋未結(jié)扎或結(jié)扎不牢固所致。

此外，在臨床上，楊向東等［9］還有報道TST術(shù)后便次增多的表現(xiàn)，這可能跟吻合處鈦釘或者吻合處炎癥反應(yīng)刺激腸道所產(chǎn)生的便意感有關(guān)。

TST術(shù)作為一項新型手術(shù)技術(shù)，其操作簡單安全，易于掌握，便于推廣，盡管其興起時間不足三年，卻獲得了令人滿意的療效，已逐步成為中、重度痔的主要治療手段，達到比PPH更好的效果。但是任何事物都存在兩面性，在人們不斷使用的過程中，對其并發(fā)癥發(fā)生率的文獻報道也逐步出現(xiàn)。故要充分發(fā)揮本術(shù)式的優(yōu)勢，做到揚長避短，就必須重視術(shù)中的各個操作細節(jié)以及術(shù)后治療，加強正規(guī)操作規(guī)范的培訓(xùn)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，使這一新技術(shù)得到更好的推廣。

［1］Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal proplase with a circular sutuning device：a new procedure［M］.Rome.Italy：procedings of the 6th Wor1dCongredd of Endoscopic Surgery，1998：3－4.

［2］ 張東銘.痔?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：227.

［3］ 賀平，劉寧.TST治療混合痔300例臨床研究技術(shù)報告［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，3（17）：176.

［4］ 王業(yè)皇.丁澤民學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗研究［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2006，100.

［5］ 汪麗娜，袁學(xué)剛，賀平，等.TST與PPH治療內(nèi)痔的臨床對比研究［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，3（17）：178.

［6］ 成川江，王啟，吳韜，等.TST手術(shù)治療痔病的臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，4（16）：240.

［7］ 王業(yè)皇，章陽.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（TST）治療痔病的臨床研究［C］.／／2009年南京全國結(jié)直腸外科學(xué)術(shù)論壇資料匯編.中西醫(yī)結(jié)合結(jié)直腸病學(xué)，2009：145－151.

［8］ 林友彬，楊中權(quán).痔PPH術(shù)后并發(fā)癥與手術(shù)操作相關(guān)的原因分析［J］.中華當代醫(yī)學(xué)，2004，2（9）：10.

［9］ 楊向東，魏雨.TST術(shù)后常見并發(fā)癥的原因及對策（附i00例臨床報告）［J］.結(jié)直腸肛門外科，2010，2（17）：102.

2012－02－20］