陳修福，劉金釗，王湘達(dá)，戚超，張海寧，姜成成

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 青島 266003）

感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后感染不僅給病人帶來精神上的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，也增加了整個社會的醫(yī)療成本。隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的提高、圍手術(shù)期及預(yù)防方法的改進(jìn)及手術(shù)室無菌條件的提高，術(shù)后感染概率從最早的20世紀(jì)60年代的5%～10%下降到目前的1%以下。但由于近年行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人數(shù)量的增加，術(shù)后感染的病例數(shù)也相應(yīng)增加。本文回顧分析近年來我院收治的10例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例，分別采用保留假體清創(chuàng)術(shù)、一期翻修術(shù)、二期翻修術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月—2011年3月，我院收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例共10例，其中男7例10髖，女3例3髖；本院病例7例10髖，外院病例3例3髖。病人年齡37～77歲，平均60.5歲。早期感染2例3髖，晚期感染6例8髖，急性血源性感染2例2髖。入院有竇道形成2例，切口感染1例。10例病人原發(fā)性疾?。汗晒穷i骨折2例，髖部骨折1例，股骨頭壞死6例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折1例。

1.2 臨床及實驗室檢查

本組10例病人入院時的平均體溫為37.5℃（36.2～39.5℃），4例病人體溫高于正常，其余6例在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)平均為6.06×109／L，均在正常范圍內(nèi)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）平均為25.5 mm／1 h（3～62 mm／1 h），7例增高，3例在正常范圍內(nèi)。C－反應(yīng)蛋白（CRP）平均為41.83 mg／L，7例增高，3例在正常范圍內(nèi)。10例均行術(shù)前、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)，5例培養(yǎng)陽性。分離出的致病菌為：金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例。病理檢查示：8例為組織慢性炎癥、肉芽組織增生及纖維化，2例為急、慢性化膿性炎癥表現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式 對細(xì)菌毒力較低且假體穩(wěn)定的早期感染病人行保留假體的清創(chuàng)術(shù)治療；對一般狀況可，無竇道形成，無關(guān)節(jié)腔積液，細(xì)菌毒力較低，有假體感染性松動的病人行一期翻修術(shù)治療；對有竇道形成的假體周圍的晚期慢性感染，細(xì)菌毒力較強(qiáng)、有耐藥性的病人行二期翻修術(shù)。行保留假體清創(chuàng)術(shù)5例，其中3例失敗后改行二期翻修術(shù)；行二期翻修術(shù)7例；行一期翻修術(shù)1例。

1.3.2 手術(shù)方法 用25 g／L碘酊、體積分?jǐn)?shù)0.75的乙醇消毒，常規(guī)鋪單后沿髖外側(cè)切口進(jìn)入，依次切開皮膚、皮下組織，有竇道形成的病人切除竇道，見關(guān)節(jié)腔內(nèi)假體周圍瘢痕和肉芽組織增生。用20 mL空針吸取關(guān)節(jié)液及切取關(guān)節(jié)周圍不同部位炎癥反應(yīng)較重的肉芽組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及病理切片檢查。術(shù)中徹底切除增生的肉芽組織、瘢痕組織，分別使用H2O2、碘附溶液浸10 min再用高壓沖洗槍進(jìn)行脈沖沖洗。一期翻修術(shù)在取出假體、徹底清創(chuàng)術(shù)后行一期假體植入；二期翻修術(shù)則是取出假體徹底清創(chuàng)后植入含有抗生素骨水泥間隔物，經(jīng)過一段時間間隔行二期間隔物取出、髖關(guān)節(jié)假體植入。

1.3.3 抗生素應(yīng)用 手術(shù)前30 min常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，預(yù)防皮膚細(xì)菌感染。對于二期翻修術(shù)病例，骨水泥間隔物中應(yīng)用含有慶大霉素和萬古霉素的骨水泥。術(shù)后在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗之前聯(lián)合應(yīng)用抗生素，待藥敏試驗出結(jié)果后再更換抗生素。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素6周，之后改為口服3周。

2 結(jié) 果

術(shù)后10例病人均獲得隨訪，平均隨訪時間為23.1個月（3～44個月），未見有感染征象。10例切口均一期愈合。10例病人術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分為（50.70±6.39）分，術(shù)后為（68.10±12.18）分，手術(shù)前后比較差異有顯著性（t＝4.00，P＜0.01）。二期翻修術(shù)的間隔時間平均為2.1個月（2.0～4.5個月）。采用保留假體清創(chuàng)術(shù)的5例病人中3例因治療失敗后改行二期翻修術(shù)；行一期翻修術(shù)1例，到末次隨訪時無感染發(fā)生；行二期翻修術(shù)7例（包括清創(chuàng)術(shù)后失敗的3例）均無感染發(fā)生，X線未顯示假體有松動的跡象。

3 討 論

3.1 病原學(xué)特征

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的細(xì)菌中革蘭陽性球菌是主要菌種，其中表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌占很大比例，其他革蘭陽性菌包括草綠色鏈球菌、D組鏈球菌、腸球菌等。周一新等［1］報道的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌中表皮葡萄球菌占首位，其次是金黃色葡萄球菌。本組分離出的致病菌分別為金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，人葡萄球菌1例，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。其中2例表皮葡萄球菌和1例金黃色葡萄球菌為耐藥菌，耐藥率較高。

3.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、病理檢查、X線片檢查等綜合判斷［2］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)熱，關(guān)節(jié)周圍急性炎癥表現(xiàn)，同時伴髖關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，甚至竇道形成時高度懷疑感染存在。本組中2例病人有竇道形成，其中1例為晚期感染，另1例為早期行保留假體清創(chuàng)術(shù)所致。早期感染急性炎癥明顯，實驗室指標(biāo)陽性率高，診斷容易；晚期感染，急性炎癥不明顯，體溫和白細(xì)胞可以不高甚至正常，診斷較難。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常功能的關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)疼痛，休息后無減輕，伴功能障礙；ESR、CRP降低后再次升高或一直居高不下；X線檢查有假體松動表現(xiàn)時應(yīng)懷疑感染發(fā)生。晚期感染由于使用抗生素治療，細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率降低。MALEKZADEH等［3］認(rèn)為，早期應(yīng)用抗生素治療和術(shù)后的切口引流可以使感染的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率降低。本組10例中僅有5例細(xì)菌培養(yǎng)陽性。為提高培養(yǎng)陽性率，指導(dǎo)術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，可以術(shù)前停用抗生素2周。

3.3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療

3.3.1 保留假體清創(chuàng)術(shù) 適用于早期感染，細(xì)菌對抗生素較敏感，軟組織條件好，無竇道形成，假體固定良好的病人。優(yōu)點是費用低，病人恢復(fù)快、痛苦小。但是此手術(shù)對感染的控制率極低，因其不能殺滅附著在假體周圍的生物被膜，易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。本組5例行保留假體清創(chuàng)術(shù)治療后有3例感染復(fù)發(fā)，最后改行二期翻修術(shù)感染得以控制，感染控制率只有40%。AZZA M等［4］報道，人工關(guān)節(jié)周圍感染的病人采用保留假體的清創(chuàng)術(shù)治療感染控制率僅達(dá)44%。郝立波等［5］也認(rèn)為，保留假體的清創(chuàng)治療如把握不當(dāng)，可致感染加重甚至竇道形成，使治療更加困難。本組有1例竇道形成是由于行保留假體清創(chuàng)術(shù)后復(fù)發(fā)所致。因此，保留假體清創(chuàng)術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，否則會加重感染，使治療更加困難。

3.3.2 一期翻修術(shù) 適用于初次置換術(shù)后發(fā)生的早期感染，病人的一般狀況尚可，無竇道形成，對抗生素敏感且低毒力的細(xì)菌感染，假體出現(xiàn)松動跡象。GARVIN等［6］結(jié)果顯示，一期清創(chuàng)翻修的成功率為82%，本組1例行一期翻修術(shù)治療，末次隨訪前感染未復(fù)發(fā)。該法優(yōu)點是使治療周期縮短、費用降低、病人痛苦小，避免二期翻修術(shù)間隔期中病人長期臥床及關(guān)節(jié)軟組織攣縮。楊靜等［7］報道，慢性感染伴有竇道形成的病例也可行一期翻修術(shù)，可見竇道形成并不是絕對手術(shù)禁忌證。術(shù)中確保清創(chuàng)徹底，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素治療，可行一期翻修術(shù)。如清創(chuàng)不徹底最好行二期翻修術(shù)，以提高感染控制率。

3.3.3 二期翻修術(shù) 二期翻修術(shù)是目前所有治療感染方法中的金標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報道，應(yīng)用含有抗生素骨水泥的二期翻修術(shù)要比一期翻修術(shù)感染控制率高。GALLO等［8］報道的二期翻修術(shù)治療假體周圍感染的復(fù)發(fā)率為7.4%，而一期翻修術(shù)治療假體周圍感染的復(fù)發(fā)率為9.2%。本組7例行二期翻修術(shù)后感染均被控制，到末次隨訪無感染復(fù)發(fā)，髖關(guān)節(jié)活動度良好，影像學(xué)檢查無假體感染性松動。二期翻修術(shù)的另一個優(yōu)點就是它可以采用非骨水泥的重建術(shù)，二期翻修術(shù)中打壓植骨，適用于股骨和髖臼有骨缺損的病例［9］。缺點是治療周期長，費用高，關(guān)節(jié)周圍的軟組織和骨組織破壞較大，且術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、骨折等并發(fā)癥增加。二期翻修的間隔時間主要取決于病人的一般狀況、致病菌的毒力與耐藥情況、一期清創(chuàng)及關(guān)節(jié)軟組織情況等。間隔時間過短易導(dǎo)致感染控制率降低，間隔時間過長可致髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，手術(shù)難度加大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能下降，并且增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。行二期翻修的條件是感染完全控制6周以上，ESR和CRP檢查正常，一般間隔時間為3個月。本組7例二期翻修術(shù)的平均間隔時間為2.1個月（2.0～4.5個月），術(shù)后無感染復(fù)發(fā)且關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善明顯。二期翻修術(shù)中使用間隔物可以防止肢體短縮，維持軟組織張力，保持關(guān)節(jié)活動度，抗生素向局部組織釋放，有利于二期翻修手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后功能康復(fù)［10］。PENNER等［11］研究結(jié)果證實，應(yīng)用含有抗生素的骨水泥可以使抗生素足量、持久地釋放到軟組織中。有文獻(xiàn)報道，使用含有抗生素骨水泥的間隔器可以使感染控制率提高到95%［12］。BLOOMFIELD 等［13］認(rèn)為，帶有關(guān)節(jié)的間隔物與沒有關(guān)節(jié)的間隔物相比可以提高術(shù)后關(guān)節(jié)的活動度和有利于二期翻修手術(shù)的進(jìn)行。使用含有抗生素骨水泥的弊端是使骨水泥間隔器的強(qiáng)度減弱，發(fā)生骨水泥假體骨折的概率增高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，致病菌可由于生物被膜的作用對抗生素產(chǎn)生耐藥性，假體周圍物理環(huán)境改變，局部瘢痕增生，肉芽組織長入假體與骨界面內(nèi)，靜脈應(yīng)用抗生素難以達(dá)到治療濃度。治療往往需要手術(shù)取出假體，進(jìn)行徹底清創(chuàng)后置入含有抗生素骨水泥的間隔物占位器。術(shù)后感染可以在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果出來之后選擇應(yīng)用足量的敏感抗生素治療，抗生素的應(yīng)用時間要適當(dāng)延長。

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