龐凌坤 朱小寶 宋永攀 田小林

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科 廣西桂林 541001）

結(jié)直腸癌并發(fā)腸梗阻是常見的外科急腹癥，往往需要急診手術(shù)治療，術(shù)中結(jié)腸灌洗是此類手術(shù)的關(guān)鍵之一，近年來(lái)得到了較為廣泛的應(yīng)用，我科應(yīng)用此技術(shù)處理96例梗阻性左半結(jié)直腸癌，效果良好，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收集我科2008年1月至2011年12月應(yīng)用術(shù)中順行結(jié)腸灌洗的梗阻性左半結(jié)直腸癌共96例，占同期收治初發(fā)結(jié)直腸癌的11.2%（96／856），男52例，女44例，年齡38～86歲，平均64.2歲，既往多有黏液便、便血、便次增多或腹瀉便秘交替、反復(fù)腹脹、腹痛等癥狀1個(gè)月至2年不等，發(fā)生急性梗阻時(shí)間為1～3d，合并一種或多種并存癥65例，其中高血壓38例，冠心病25例，糖尿病24例，慢性阻塞性肺疾病11例，腎功能不全5例，貧血18例，電解質(zhì)紊亂20例，低蛋白血癥26例，并存兩種以上癥者28例。均有急性腸梗阻表現(xiàn)，并經(jīng)腹部X線平片和CT檢查證實(shí)。術(shù)前均未及行纖維結(jié)腸鏡檢查。術(shù)中證實(shí)為結(jié)直腸癌，并經(jīng)術(shù)后病理確診，其中結(jié)腸脾曲部癌15例，降結(jié)腸癌22例，乙狀結(jié)腸癌30例，直腸高中位癌14例，低位直腸癌15例。臨床分期Dukes A期18例，Dukes B期39例，Dukes C期25例，Dukes D期4例，腺癌75例，粘液腺癌18例，未分化癌3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)中結(jié)腸灌洗 術(shù)中探查找到梗阻即腫瘤腸段后嚴(yán)格按照無(wú)瘤原則操作分離切斷相應(yīng)腸系膜，離斷腸管切除移去腫瘤腸管，近斷端結(jié)腸略行游離使之較易提出切口外，套入醫(yī)用無(wú)菌保護(hù)套（200 cm×14cm），其末端打結(jié)封閉置入床邊桶內(nèi)，助手扶持固定嚴(yán)防滑脫，切除闌尾，根部縫好荷包線后插入導(dǎo)尿管，固定牢靠后由導(dǎo)尿管內(nèi)注入溫生理鹽水2000～10000mL不等灌洗結(jié)腸，直至沖洗液變清，部分患者結(jié)腸中糞塊較硬，灌洗開始時(shí)略放慢速度并行腸外揉擠糞塊使之松散軟化。灌洗結(jié)束后拔除導(dǎo)尿管，闌尾殘端口予以消毒縫合。

1.2.2 腸道重建 近端結(jié)腸經(jīng)灌洗后再與經(jīng)消毒處理的遠(yuǎn)端結(jié)直腸通過吻合器一期吻合，低位直腸癌不能保肛者行結(jié)腸造瘺術(shù)。吻合口要做到通暢、無(wú)張力、血運(yùn)良好。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均應(yīng)足量、有效的使用抗生素，減少感染，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素達(dá)到藥物胃腸減壓，注重并存癥的治療，多科協(xié)作，注意觀察各種生命征的變化及引流液的性質(zhì)和量，及早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的吻合口漏或感染并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果 96例治愈出院94例，死亡2例，1例死于術(shù)后感染性休克（腹腔感染），1例腎功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)死亡，切口感染8例，經(jīng)換藥治愈，切口裂開3例，分別發(fā)生于術(shù)后6、7、8d，經(jīng)再縫合治愈，吻合口漏2例，經(jīng)引流、禁食、營(yíng)養(yǎng)支持等治療治愈。

2 討 論

結(jié)直腸癌合并梗阻為閉袢型梗阻，及時(shí)的手術(shù)治療極為重要，手術(shù)的目的是解除梗阻及切除腫瘤，由于術(shù)前無(wú)法做到充分的腸道準(zhǔn)備，而術(shù)中的腸道灌洗成為了手術(shù)成敗及腫瘤治療效果的關(guān)鍵因素。

術(shù)中順行結(jié)腸溫生理鹽水充分灌洗后能去除結(jié)腸內(nèi)的糞便、積液及大量的細(xì)菌，甚至比常規(guī)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備更徹底、有效，在減壓的同時(shí)溫生理鹽水又有利于恢復(fù)腸壁循環(huán)，利于腸道功能的恢復(fù)。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)大部分病例的腸管都能從擴(kuò)張狀態(tài)中恢復(fù)接近或達(dá)到原有水平，達(dá)到一期愈合的要求，從而免除二期腸手術(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕二次手術(shù)的痛苦，縮短住院時(shí)間，更為重要的是達(dá)到一次根治腫瘤的目的，避免腫瘤擴(kuò)散甚至失去根治的機(jī)會(huì)。文獻(xiàn)也有報(bào)道此技術(shù)應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)[1～4]。

由于梗阻性結(jié)直腸癌患者的年齡偏大，各種并存癥發(fā)生率高，并發(fā)癥也很高，因此圍手術(shù)期的多科協(xié)作、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等也必不可少。隨著各種治療水平的提高，重癥監(jiān)護(hù)的到位及手術(shù)技術(shù)提高、先進(jìn)手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用使傳統(tǒng)認(rèn)為只能分期手術(shù)的梗阻性結(jié)直腸癌能一期完成，避免再次手術(shù)。

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