賀百林 楊向東 趙希忠

（1成都中醫(yī)藥大學 四川成都 610075；2成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015）

肛瘺，是指肛管或直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道。一般由原發(fā)性內口、瘺管、繼發(fā)性外口三部分組成。其中有兩個或兩個以上瘺管、外口、內口的稱復雜性肛瘺；瘺管環(huán)形或半環(huán)形環(huán)繞肛管的稱為蹄鐵形肛瘺。肛瘺是肛腸科較難治療的疾病，治療很棘手，操作復雜。我院運用自制濟川化痔線隧道掛浮線聯(lián)合放射狀多切口引流術治療復雜性肛瘺蹄鐵形肛瘺，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例病例均來自成都肛腸?？漆t(yī)院2011年1月至12月的符合復雜肛瘺診斷［1］的住院患者。其中男55例，女13例；年齡19～65歲，平均32.6歲，其中有過肛瘺手術史或經(jīng)歷過多次手術者18例，其中1例既往4次手術史。病程最短5個月，最長25年，為嬰幼兒肛瘺未愈，先后經(jīng)歷4次手術，病程平均4.1年。所有病例均有不同程度的肛周流膿、瘙癢、疼痛不適。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 全面詳細的做好各項術前檢查，尤其是直腸腔內B超及術前碘油造影后X線檢查有助于了解患者瘺管的情況，有條件者可行盆腔核磁共振檢查，有專家認為超聲是準確而創(chuàng)傷小的方法，而MRI比指診及手術探查都準確［2］。術前進流質飲食1d，手術前晚用0.2%溫肥皂水800mL清潔灌腸。有合并糖尿病、高血壓、心臟病的患者，應控制血糖、血壓到圍手術期的理想狀態(tài)，伴心臟病患者應先行內科治療使心功能代償良好再擇期手術治療。

1.2.2 手術方法 采用骶管麻醉，采用膀胱截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾。再輔助靜脈全身麻醉（丙泊酚）。①麻醉滿意后，參考術前肛周B超及碘油造影后X線檢查，采用視、觸、牽拉，染色及探針等法，或者用雙葉肛門鏡分開肛門，輕柔擴肛，把探針做成鉤狀，于肛竇處往外勾出，一般可探及病變肛竇深大凹陷，即為內口，然后用亞甲藍和雙氧水混合后進行染色，部分可明確找到內口，確定內口及瘺管大概走行。②從外口開始，分別在弧形管道走行區(qū)作多個切口；視管道走形在距肛緣2cm處選擇做放射狀切口，切口起于肛門外括約肌的外側向外延長，長短視情況而定。放射狀多切口截斷瘺管，血管鉗或刀片分開相鄰切口，使各個引流口互通，便于沖洗，徹底切除著色的瘺管組織，擴大通道及創(chuàng)面，形成隧道，避免過多切除肛周組織和皮膚。修剪放射狀切口成底小外大便于肉芽從基底部生長。如有多個管道均應切開，并擴大創(chuàng)面。③在后側齒線處或可疑內口處用刀片垂直于肛緣做一放射狀切口，上達齒線上0.5cm，下達肛緣外，注意引流通暢和便于沖洗換藥即可，切開皮膚及皮下組織，探針徹底探通主管道，切開內口以下肛管內括約肌和外括約肌皮下部、淺部，清除感染的肛竇和肛門腺，修整創(chuàng)面，在探針頭部結扎一粗線，再在粗線末端結扎一根橡皮筋，然后將探針從管道中退出，使橡皮筋留在管道內，用止血鉗夾住橡皮筋末端，適度拉緊，以止血鉗在橡皮筋貼近括約肌處夾住，再在止血鉗下方用粗線將其結扎，以線代刀緩慢切開肛直環(huán)部；若肛直環(huán)已經(jīng)纖維化變硬，可直接切開內口及以下的肛直環(huán)部，敞開管道；若為低位肛瘺，清楚內口周圍感染的肛竇及肛腺導管，延長與內口對應的肛管放射狀切口留作引流。④相鄰兩放射狀切口及兩管道之間的隧道掛濟川化痔線（我院自制藥線）浮線引流。各個管道及主管道均應相同并掛浮線，以線圈能在切口間轉動為度。⑤查無活動性出血后，太寧栓、吲哚栓納肛，止血紗和連霉紗條納入肛管，棉墊壓迫，丁字帶固定，術畢，平臥安返病房。

1.2.3 術后處理 術后麻醉恢復后即可進軟食，下床活動。常規(guī)補液，保持大便通暢，肛門坐浴，每日2次，常規(guī)痔科換藥每日1次。術后隨訪1～10個月。術后連續(xù)使用3～7d有效抗生素；術后前5d雙氧水、生理鹽水沖洗切口，我院連霉液紗條引流；術后5d紫草油紗條引流；視情況在術后7～20d拆除濟川化痔線。

1.3 結果

手術時間30～70min，平均46.6min；傷口愈合時間20～60d，平均25.1d。術后無一例出現(xiàn)肛瘺復發(fā)、肛門失禁、肛門變形及肛周感覺異常，均痊愈出院。早期有大便不能憋住的急便感19例，均在手術后第6～25d自行痊愈。術后出血1例，行腰腧穴麻醉下縫扎止血術后痊愈。1例因換藥引流不暢外口過早愈合感染者，在局麻下行切開引流術后痊愈，換藥疼痛劇烈者均在術后6～15d內緩解。

2 討 論

2.1 復雜性肛瘺仍然是肛腸疾病中較難治的疾病。理想的肛瘺手術既能根治肛瘺，又能保存肛門功能的完整性。是肛腸醫(yī)師一直研究的問題。放射狀多切口引流術原為治療肛周膿腫的術式，我們把它引入治療復雜肛瘺，其特點：①該術式不過多切除肛周組織，最大限度地避免肛門周圍組織的損傷，其肛周皮膚切口全部采用放射狀，有效地保護了肛門直腸正常的形態(tài)和功能的完整，以及最大限度減少瘢痕組織引起的肛管缺損及瘢痕攣縮引起的肛門功能不全，并通過合理清除內外口，管道對口浮線引流，從而達到根治肛瘺的目的。②操作簡化。肛瘺作為肛腸科難治性疾病，其手術的操作相對復雜，尤其是復雜肛瘺，對肛周組織破壞就大。采用放射狀多切口術則只用弧形管道走行區(qū)作多個切口，切口之間的管道用隧道方式互通，浮線引流，這就使手術操作難度大大降低，容易掌握。

濟川化痔線為黃濟川先生研制的中醫(yī)秘法之一，其由明礬、苦參、地榆、大黃、白及、乳香、沒藥等20多味中藥反復煎煮絲線而成，我們通過挖掘整理運用于肛瘺的治療，用其在各個放射狀切口之間的隧道掛浮線引流。術后換藥時通過轉動浮線，把分泌物充分從傷口內帶出，使切口引流尤其通暢。其線經(jīng)過中藥液浸泡后制成的藥線可進一步促進肛瘺傷口的愈合。

綜上，放射狀多切口引流術聯(lián)合濟川化痔線治療復雜性肛瘺及蹄鐵形肛瘺效果良好，肛瘺的復發(fā)率低，其手術過程簡短，操作簡單，治愈率高，對肛門的功能保護良好，未發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，適合推廣運用。但此法也有術后傷口愈合時間長，缺乏經(jīng)驗的手術醫(yī)師可能遺漏支管的不足，有學者認為只要處理好內口及引流通暢，不影響患者肛瘺的痊愈［3］。

［1］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準［M］.南京：南京大學出版社，1994：133.

［2］ 呂厚山，譯.結腸與直腸外科學［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：222.

［3］ 張楨，任叔陽，賀平.拖線輔助放射狀多切口引流治療高位肛瘺療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（28）：3539－3540.