張秀 秦澎湃 熊芳 黃斌 李志祥

（北京市肛腸醫(yī)院 北京 100032）

肛瘺是肛腸外科的常見病多發(fā)病，也是手術(shù)復(fù)發(fā)率較高的疾病，超聲檢查因其操作簡單，無痛苦，準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于肛瘺的診斷中。360°旋轉(zhuǎn)探頭與端掃式腔內(nèi)超聲探頭均可以進(jìn)行肛瘺術(shù)前的診斷與評(píng)估，但兩者的換能器成像方式，掃查角度，圖像特點(diǎn)多有差異。360°旋轉(zhuǎn)探頭的圖像為肛管橫斷面圖像，臨床醫(yī)師根據(jù)連續(xù)的橫斷面的影像變化可以更好確定肛瘺的形態(tài)、位置，本文將兩種超聲檢查應(yīng)用于肛瘺患者，進(jìn)行了對(duì)比分析，探討它們在肛瘺診斷的靈敏度以及各自對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)的指導(dǎo)作用中存在的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年2月1日至2009年7月30日收住我院擬行手術(shù)治療的肛瘺患者200例，按照日期分兩組，單日以360°旋轉(zhuǎn)探頭進(jìn)行檢查（旋轉(zhuǎn)組），雙日以端掃式腔內(nèi)超聲探頭進(jìn)行檢查（端掃組）。旋轉(zhuǎn)組103例，其中男76例，女27例，年齡37.4±11.1歲。端掃組97例，其中男73例，女24例，年齡36.3±10.0歲。兩組患者的性別、年齡對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 檢查前無需腸道準(zhǔn)備，患者左側(cè)臥位，常規(guī)肛門視診及指診。

旋轉(zhuǎn)組：使用360°旋轉(zhuǎn)探頭（ALOKA ssd-4000超聲儀，探頭頻率7.5MHZ）進(jìn)行超聲檢查，將直腸腔內(nèi)360°旋轉(zhuǎn)探頭緩慢插入肛管，距肛緣4cm左右，確定并固定探頭方位后緩慢外撤探頭，沿肛管全長連續(xù)掃查顯示肛管肛周組織結(jié)構(gòu)。圖像選取從顯示瘺道回聲開始，沿肛管從深至淺約每0.5cm間距留取一張肛管直腸橫斷面圖像，直至瘺道從探頭焦距范圍內(nèi)消失，并在相應(yīng)位置作出標(biāo)記。

端掃組：應(yīng)用端掃式腔內(nèi)超聲探頭（LOGIC PRO400超聲儀，探頭頻率7MHZ）檢查，于肛管直腸內(nèi)及肛周組織掃查顯示肛管肛周組織結(jié)構(gòu)，記錄數(shù)據(jù)、陽性圖像。

1.3 觀察方法 兩種檢查均記錄肛瘺Parks分型、主支、分支和內(nèi)口的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師術(shù)前制定手術(shù)方案，術(shù)后與肛瘺手術(shù)結(jié)果對(duì)照。臨床醫(yī)師參考超聲報(bào)告設(shè)計(jì)手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)師記錄：①設(shè)計(jì)的手術(shù)方案及實(shí)際手術(shù)方法符合程度；②超聲對(duì)臨床醫(yī)師在手術(shù)中的幫助程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種超聲提示肛瘺主支Parks分型與手術(shù)探查分型符合情況比較 采用360°旋轉(zhuǎn)探頭超聲檢查的103例患者，其中括約肌間瘺87例，經(jīng)括約肌瘺13例，括約肌上瘺3例。采用端掃式腔內(nèi)探頭檢查的97例，其中括約肌間瘺81例，經(jīng)括約肌瘺12例，括約肌上瘺4例。分別與手術(shù)探查肛瘺分型情況進(jìn)行對(duì)比，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩種超聲肛瘺主支Parks分型與手術(shù)探查分型符合情況比較[n（%）]

2.2 兩種超聲提示肛瘺有無分支情況與手術(shù)探查符合情況比較 分別采用兩種超聲對(duì)肛瘺有無分支情況進(jìn)行觀察，并與手術(shù)探查符合情況進(jìn)行對(duì)比。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩種超聲提示肛瘺有無分支與手術(shù)探查符合情況比較

2.3 兩種超聲提示肛瘺內(nèi)口位置與手術(shù)探查符合情況比較 分別采用兩種超聲對(duì)肛瘺內(nèi)口位置情況進(jìn)行觀察，并與手術(shù)探查符合情況進(jìn)行對(duì)比。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩種超聲提示肛瘺內(nèi)口位置與手術(shù)探查符合情況比較

2.4 兩種超聲檢查對(duì)手術(shù)醫(yī)師幫助程度比較 觀察兩種超聲檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)醫(yī)師的幫助程度，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩種超聲檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)醫(yī)師的幫助程度比較[n（%）]

3 討 論

直腸腔內(nèi)超聲在區(qū)分急性慢性化膿性疾病、評(píng)估括約肌結(jié)構(gòu)的完整性等方面發(fā)揮的重要作用，現(xiàn)已成為結(jié)直腸外科醫(yī)生首選的診斷檢查手段。它提供的證據(jù)可以幫助肛腸外科醫(yī)生正確選擇治療方案、及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施治療的效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。

根據(jù)瘺管與括約肌的關(guān)系將肛瘺主要分為：括約肌間型，經(jīng)括約肌型，括約肌上型及括約肌外型，即肛瘺Parks分類[2]。正確地評(píng)估瘺道與括約肌關(guān)系已經(jīng)成為如何正確選擇手術(shù)方式，盡可能保存括約肌，避免術(shù)后大便失禁的重要因素[3]。

360°旋轉(zhuǎn)探頭與端掃式凸陣腔內(nèi)探頭因成像角度不同顯示的不同類型的肛瘺圖像存在區(qū)別，兩者對(duì)臨床的肛瘺的定性診斷都較準(zhǔn)確。但是直腸腔內(nèi)360°旋轉(zhuǎn)探頭得到連續(xù)的肛管直腸及周圍組織的橫斷超聲影像，臨床醫(yī)師通過橫斷面形態(tài)變化，確定肛瘺的位置走行，同時(shí)還能看到超聲醫(yī)師為臨床醫(yī)師提供外口標(biāo)記（肛管象限，距離）、內(nèi)口標(biāo)記（肛管象限，高度）、主支的走行（方向，曲直）、可能存在的次級(jí)分支（數(shù)量，方位），并判斷瘺道與括約肌關(guān)系。使臨床醫(yī)師獲得肛瘺內(nèi)口、瘺管、次級(jí)分支、肛門直腸括約肌及周圍組織解剖形態(tài)學(xué)的信息。對(duì)于特殊復(fù)雜病例還可以存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像，臨床醫(yī)師可以通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)取查看，指導(dǎo)制定手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率，縮短康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和肛門括約肌損傷率。

本研究結(jié)果顯示兩種探頭在肛瘺的診斷中獲得的內(nèi)口、主支、分支及慢性膿腔的數(shù)據(jù)與手術(shù)結(jié)果對(duì)比的準(zhǔn)確性無明顯差異，均能夠?qū)εR床的肛瘺定性診斷提供較準(zhǔn)確的信息。360°腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)探頭能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的肛管斷層解剖學(xué)信息，準(zhǔn)確顯示肛瘺走行變化及位置關(guān)系，連續(xù)的斷層圖像給外科醫(yī)師提供類似 MRI的三維效果[4～6]，可以為臨床醫(yī)生提供更多的肛瘺解剖信息，增加手術(shù)的精確性提高手術(shù)成功率。

[1]Milone M，Pesce G，Leongito M，et al.Role of endoanal ultrasonography in reducing anal fistula recurrence[J].Chir Ital，2009，61（4）：461-465.

[2]Parks AG，Gordon PH，Hardcastle JD.A classification of fistula-in-ano[J].Br J Surg，1976，63：1.

[3]Ratto C，Grillo E，Parello A，et al.Endoanal ultrasound-guided surgery for anal fistula[J].Endoscopy，2005，37：722-728.

[4]Gravante G，Giordano P.The role of three-dimensional endoluminal ultrasound imaging in the evaluation of anorectal diseases：a review[J].Surg Endosc，2008，22（7）：1570-1578.

[5]Sudo?-Szopińska I，Ko?odziejczak M，Szopiński TR.The accuracy of a postprocessing technique-volume render mode-in three-dimensional endoanal ultrasonography of anal abscesses and fistulas[J].Dis Colon Rectum，2011，54（2）：238-244.

[6]Garcés Albir M，García Botello S，Esclápez Valero P.Evaluation of three-dimensional endoanal endosonography of perianal fistulas and correlation with surgical findings[J].Cir Esp，2010，87（5）：299-305.