龔文敬 楊向東 張琦 曹暫劍 顏景穎 安輝 魏雨

（成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015）

傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdomino－perineal excision，A－P切除，又稱Miles術(shù)）后伴隨患者一生的左下腹永久性結(jié)腸造口，由于許多患者的人工肛門(mén)無(wú)法節(jié)制，并缺乏排便信號(hào)，以及造口的各種并發(fā)癥，給患者術(shù)后的生活帶來(lái)無(wú)盡的煩惱，大大降低了直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。我院結(jié)直腸外科2006年6月至2007年12月共施行19例肛直角重建、結(jié)－皮吻合型可控性人工肛門(mén)重建術(shù)現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例均為低位直腸癌患者，男4例，女5例，年齡45～68歲，平均56歲。病例報(bào)告均為直腸惡性腫瘤，腫瘤位置均在距肛緣5cm以下，無(wú)明確保肛指征。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用頭低腳高的膀胱截石位，大腿外展，骶部稍墊高。麻醉采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，或雙管持續(xù)硬脊膜外麻醉。

1.2.1 選用器械 一次性直軸型（強(qiáng)生）管型吻合器，根據(jù)造口腸管的大小，選擇合適口徑的管型吻合器。常用大號(hào)（外徑31～33mm）及中號(hào)（外徑28～29mm）。

1.2.2 肛直角重建、結(jié)－皮吻合型可控性人工肛門(mén)重建術(shù) 選用器械吻合行人工肛門(mén)成形術(shù)，即將口側(cè)腸管與左下腹人工肛門(mén)處的皮膚進(jìn)行器械吻合，并一期開(kāi)放。直腸癌的游離及淋巴結(jié)清掃同一般Miles手術(shù)操作。（1）首先按腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，切除范圍包括全部直腸和乙狀結(jié)腸下段及其系膜，腸系膜下動(dòng)脈和周圍淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門(mén)周圍皮膚約5cm直徑以及全部肛門(mén)括約肌。（2）人工肛門(mén)部位的確定將易于管理的部位作為人工肛門(mén)開(kāi)孔部位。在臍與左髂前上脊連線與左腹直肌外緣交點(diǎn)向上1cm處，用組織鉗提起皮膚，用手術(shù)刀切開(kāi)直徑約2.5cm圓形切口，用電刀切開(kāi)同樣大小的皮下組織，十字形切開(kāi)腹直肌前鞘，根據(jù)腹直肌的強(qiáng)壯程度，選擇鈍性分離或離斷，但要認(rèn)真止血。準(zhǔn)備造口的結(jié)腸，要保留充分的長(zhǎng)度和良好的血運(yùn)，不要有張力。（3）腹膜外隧道式通路的制作。游離直腸時(shí)已經(jīng)切開(kāi)左側(cè)后腹膜，用組織鉗夾住左側(cè)后腹膜切離緣，手指于左側(cè)腹膜切離緣向左側(cè)腹壁部的人工肛門(mén)處鈍性分離，分離至人工肛門(mén)處的腹直肌后鞘，制作腹膜外隧道通路，注意隧道通路的直徑應(yīng)在三橫指。然后術(shù)者左手食、中指通過(guò)腹膜外隧道式通路向人工肛門(mén)頂起腹直肌后鞘，左手拇指置于腹壁，牽引腹壁，于人工肛門(mén)創(chuàng)口內(nèi)用電刀按層次十字切開(kāi)腹直肌后鞘，切口一定要充分，因腹直肌后鞘切開(kāi)不充分往往會(huì)造成腸管的屈曲而成為術(shù)后排便障礙的原因。（4）人工肛門(mén)的制作。將乙狀結(jié)腸近側(cè)斷端自腹膜外隧道式通路穿出，應(yīng)保證腸管斷端露出造口皮膚外約1 cm，做荷包縫合，埋入吻合器抵釘座。在造口邊緣皮膚用7號(hào)絲線作一荷包縫合、縮緊，將吻合器身的中心桿從腹壁造口皮膚與抵釘座接合。然后，逐步旋緊吻合器至規(guī)定刻度，再迅速擊發(fā)，同步完成結(jié)腸與皮膚的切割、吻合。（5）縫合側(cè)腹膜與系膜、腸壁間隙，防止造口旁疝出現(xiàn)。（6）肛直角的重建：在距離結(jié)腸斷端近側(cè)適當(dāng)位置將結(jié)腸漿肌層縫合于盆腔入口平面骶前筋膜組織處，從而讓造瘺結(jié)腸在進(jìn)入腹膜隧道前形成一定角度（95°～110°），模擬重建肛直角。該角度不宜過(guò)小，以免造成大便通過(guò)困難，甚至形成腸梗阻。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 切口愈合時(shí)間7.27±0.24d；住院時(shí)間15.59±2.54d；首次排便時(shí)間4.14±0.28d。

2.2 術(shù)后造口控便功能情況

2.2.1 便次 術(shù)后1周平均11次／d；術(shù)后1個(gè)月平均7次／d；術(shù)后3個(gè)月平均4次／d。

2.2.2 造口感覺(jué)功能 參見(jiàn)表1。隨著機(jī)體自我適應(yīng)及代償功能的發(fā)揮，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月造口感覺(jué)功能逐漸建立，說(shuō)明當(dāng)原有的傳入感覺(jué)通路遭到破壞時(shí)，患者機(jī)體能起用腹膜隧道的神經(jīng)纖維來(lái)傳導(dǎo)造口結(jié)腸感覺(jué)，并建立新的神經(jīng)反射。并且我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在排便前5～10 min出現(xiàn)便意，可能與結(jié)腸集團(tuán)蠕動(dòng)推動(dòng)大便進(jìn)入腹膜外隧道到排出體外的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有關(guān)。便意以左下腹或中下腹脹滿、隱痛為主要表現(xiàn)。

表1 術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月造口感覺(jué)功能比較（n）

2.2.3 造口滿意度 造口滿意程度自我評(píng)估：0分，非常不滿意；1分，不滿意；2分，一般；3分，滿意；4分，非常滿意。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 造口滿意度評(píng)價(jià)情況

本組術(shù)后無(wú)一例發(fā)生人工肛門(mén)出血、壞死、內(nèi)陷及感染等并發(fā)癥。隨訪3～18個(gè)月，造瘺口的吻合釘在1個(gè)月后逐漸脫落，無(wú)突出皮膚腸管黏膜易受摩擦而引起疼痛、出血等缺點(diǎn)。術(shù)后效果良好，能進(jìn)行正常的工作、社交和生活。

3 討 論

傳統(tǒng)的腹壁造口術(shù)具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)便意及控便效果差。采用腹壁隧道式造口術(shù)，同時(shí)重建肛直角，可延遲排便時(shí)間，蠕動(dòng)波可刺激腹膜，產(chǎn)生腹脹及便意，便后腹壁肌肉收縮，使造口關(guān)閉，達(dá)到自我控制排便的目的。肛直角重建、結(jié)－皮吻合型可控性人工肛門(mén)重建術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔內(nèi)結(jié)腸造口術(shù)相比具有以下特點(diǎn)：

3.1 肛直角重建 重建的新肛直角以上結(jié)腸呈代償性膨大，有類似正常人直腸壺腹貯存糞便、緩沖排便和機(jī)械性屏障的功能，對(duì)排便控制有重要作用。

由于腸管順應(yīng)性與排便次數(shù)間有一定關(guān)系，造口術(shù)后盆腔組織水腫，瘢痕形成，限制了結(jié)腸擴(kuò)張，同時(shí)乙狀結(jié)腸腸腔較直腸壺腹小，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸可擴(kuò)張容積減少，貯便功能降低，每日大便次數(shù)增多。臨床觀察早期大便次數(shù)多者每日10余次，個(gè)別達(dá)20次。

通過(guò)重建肛直角，利用屏障作用使其上方的腸管被動(dòng)擴(kuò)張，逐漸改善腸管的順應(yīng)性。術(shù)后3個(gè)月，腸管順應(yīng)性升高而患者的大便次數(shù)也逐漸減少。而經(jīng)過(guò)腹膜外隧道進(jìn)行造口的結(jié)腸與壁腹膜緊貼，由于覆蓋在造口結(jié)腸上的壁層腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)各種刺激的敏感性較高，當(dāng)腸腔內(nèi)的氣體或糞便通過(guò)而引起腸腔膨脹時(shí)，可刺激覆蓋在其上的壁層腹膜的神經(jīng)末梢，患者會(huì)清楚地感覺(jué)到該特殊刺激信號(hào)，逐漸形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同時(shí)通過(guò)控制腹壁肌肉的隨意收縮達(dá)到防止糞便自然溢出的目的。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間功能訓(xùn)練后造口患者易形成規(guī)律性排便，可較好地控制排便。至少使得患者能及時(shí)處理造口的排泄物，不致污染衣褲，減少患者的痛苦并提高患者對(duì)排便控制能力，提高生存質(zhì)量。

3.2 吻合器造口 1996年我院開(kāi)始探索低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除肛直角重建型左下腹可控制性人工肛門(mén)術(shù)，并取得了良好了效果。Miles手術(shù)仍是低位直腸癌和肛管癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］，乙狀結(jié)腸造口是其重要的組成部分，造口的好壞將直接關(guān)系到患者術(shù)后的生活質(zhì)量。造口手術(shù)用傳統(tǒng)的方法是乙狀結(jié)腸與腹壁分三層縫合法造口，操作繁瑣，費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，易出現(xiàn)腸管壞死、穿孔、創(chuàng)緣開(kāi)裂、狹窄、旁疝等并發(fā)癥［2］。要制作出一個(gè)高質(zhì)量的腸造口，則需要由經(jīng)驗(yàn)豐富的造口醫(yī)師來(lái)完成。如果手術(shù)操作過(guò)程中稍有不慎，將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。隨著吻合器的問(wèn)世，不僅簡(jiǎn)化了外科手術(shù)的操作步驟，而且推動(dòng)了外科吻合技術(shù)的進(jìn)步。因此2006我們?cè)诟刂苯侵亟ǖ幕A(chǔ)上，應(yīng)用吻合器結(jié)－皮吻合行人工肛門(mén)重建，與手法縫合制作人工肛門(mén)相比，應(yīng)用管型吻合器行人工肛門(mén)重建術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作方法安全、簡(jiǎn)單、快捷，造口旁疝發(fā)生率低，不出現(xiàn)造口腸管壞死，造口時(shí)間約5～7min，為傳統(tǒng)方法耗時(shí)的一半。②造口外形美觀。由于造口是由管狀吻合器形成，所以造口規(guī)整，大小、形態(tài)一致，避免手工縫合造成不同形狀及大小的造口。另一方面，腸管不會(huì)外露腹壁或回縮腹腔，腸黏膜不會(huì)因摩擦損傷而出血。③并發(fā)癥少。由于腸壁與皮膚呈環(huán)形緊密釘合，無(wú)任何縫隙，不會(huì)因縫線脫落造成皮膚黏膜分離，也避免了糞水滲入皮膚黏膜間隙而引起感染。④排便通暢。造口周圍皮膚瘢痕少，造口狹窄發(fā)生率低。人工肛門(mén)常規(guī)一期開(kāi)放，可早期進(jìn)食，有利于腸功能的恢復(fù)。⑤造口平整，易與各種類型的人工肛袋相配，糞便污染衣褲?rùn)C(jī)會(huì)少，護(hù)理方便，提高生活質(zhì)量。用管型吻合器所制作出的永久性結(jié)腸造口，無(wú)疑是一個(gè)高質(zhì)量的人工肛門(mén)，并且各種造口并發(fā)癥顯著減少［3～7］，它提供給我們的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，而且是物有所值的。

有研究表明Miles手術(shù)對(duì)直腸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響是嚴(yán)重的，無(wú)論是總體生存質(zhì)量還是在軀體、心理、社會(huì)及功能和癥狀維度四個(gè)方面于Dixon手術(shù)相比均有顯著差異。直腸癌本身就對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)性心理影響，腸造口不但使患者發(fā)生體形改變，產(chǎn)生負(fù)性心理影響，尤其是青年女性。同時(shí)腸造口又使患者時(shí)刻聯(lián)想到直腸癌，形成惡性循環(huán)效應(yīng)［8］。造口是一種殘障，腸造口患者術(shù)后要回歸社會(huì)，而排便途徑的改變嚴(yán)重影響其自尊和心理，而且排便不規(guī)律常會(huì)引起造口周圍皮膚炎癥、破潰等并發(fā)癥，而排便的無(wú)節(jié)制常使患者感到窘迫，也害怕別人討厭自己身上的臭味。而本術(shù)式明顯改善了患者的控便功能，絕大多數(shù)患者可以形成規(guī)律可控制的排便。從而使患者可以脫離糞袋，消除或減少身體異味，降低并發(fā)癥的發(fā)生，更好的融入社交，恢復(fù)正常的工作生活。

綜上所述，肛直角重建、吻合器結(jié)－皮吻合型可控性人工肛門(mén)重建術(shù)較傳統(tǒng)直接經(jīng)腹膜造口術(shù)有更好的控便排便功能，同時(shí)降低了術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。

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