程亦斌，施燮民

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063；2.富陽市公安局刑偵大隊，浙江 富陽 311400）

骶管灌注治療后發(fā)現(xiàn)脊髓栓系綜合征醫(yī)療糾紛1例

程亦斌1，施燮民2

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063；2.富陽市公安局刑偵大隊，浙江 富陽 311400）

法醫(yī)學(xué)；神經(jīng)管缺損；骶管；醫(yī)療糾紛

1 案 例

張某，女，66歲，2005年10月26日，因右臀部疼痛伴右下肢酸困、麻木感2個月至某職工醫(yī)院就診，診斷為右側(cè)梨狀肌綜合征可疑、腰腿痛待查及腰椎退行性變等，予骶管灌注治療。在灌注過程中，張某出現(xiàn)惡心、神志模糊及雙上肢間斷性抽搐等癥狀，繼而出現(xiàn)雙下肢無力、大小便障礙及尿路感染等。2006年3月3日，轉(zhuǎn)至某大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)MRI檢查后診斷為脊髓低位栓系并脊髓縱裂畸形、骶管囊腫。同年4月6日，又轉(zhuǎn)至某武警總院，診斷為馬尾圓錐綜合征、脊髓低位栓系并脊髓縱裂畸形。現(xiàn)張某自訴下肢活動、感覺障礙并大小便障礙，認為某職工醫(yī)院在診療過程中存在過錯，訴至法院要求賠償。為正確審理此案，某區(qū)人民法院委托本所鑒定中心對張某在某職工醫(yī)院治療期間，經(jīng)治醫(yī)院在診療過程中是否存在醫(yī)療過錯；若有過錯，其與張某目前的不良后果之間是否存在因果關(guān)系，以及過錯參與度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2005年10月26日張某因“右臀部疼痛不適伴右下肢酸困感2個月，骶管灌注中發(fā)生惡心、嘔吐5min”入住某職工醫(yī)院?，F(xiàn)病史：5min前，患者因患“右側(cè)梨狀肌綜合征”，門診予骶管灌注2%利多卡因針5mL、曲安奈德針50mg、維生素B1針1.0、維生素B12針5mg及注射用水20mL，共60mL治療。推入藥物45mL時出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐兩次，并訴頭暈不適，立即停止灌注治療，靜滴5%葡萄糖加維生素C針3.0及10%氯化鉀10 mL后明顯緩解。查體：P 120次/min， R 24次/min，BP 20.0/9.33 kPa（150/70 mmHg）。神志模糊，精神差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球水平方向震顫。雙上肢間斷性抽搐，肌張力稍高，四肢肌力檢查不配合，雙下肢無明顯自主抽動。各關(guān)節(jié)被動活動自如，下肢腱反射減弱，余神經(jīng)生理反射存在，雙側(cè)病理征陰性。入院后經(jīng)藥物治療后神志漸清楚。脊柱、四肢活動自如，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。會陰部及肛周皮膚感覺稍減退。予留置導(dǎo)尿至同年12月6日，期間并發(fā)尿路感染，于2006年3月3日自行出院。出院診斷：右梨狀肌綜合征，藥物過敏反應(yīng)，2型糖尿病，尿路感染。

2006年3月3日—16日入住某大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科。主訴：排尿不適4個月，間斷發(fā)熱20d，加重4d。查體：精神差，高熱面容，皮膚灼熱；腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹水征（－）；左腎區(qū)叩擊痛（+）。入院后予抗感染、降糖藥物治療，出院時患者尿檢無異常。出院診斷：泌尿系統(tǒng)感染，2型糖尿病。

2006年3月16日至30日入住某大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。主訴：雙下肢無力、骶尾部痛及小便障礙5個月余。查體：四肢肌張力對稱，雙上肢及右下肢肌力5級，左下肢肌力5－級。胸5以下痛覺減退，兩上肢腱反射活躍，兩膝反射亢進，跟腱反射未引出，肛門反射消失，病理征陰性。3月16日胸腰椎MRI片提示胸髓位置、形態(tài)異常改變，多為脊髓栓系所致，胸12椎體內(nèi)異常信號灶，考慮為血管瘤；脊髓低位、栓系并脊髓縱裂畸形，椎管囊腫。入院后予營養(yǎng)神經(jīng)、活血擴血管等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：脊髓低位栓系并脊髓縱裂畸形，骶管囊腫，泌尿系統(tǒng)感染，骶管灌注治療后。

2006年4月6日—25日入住某武警總隊醫(yī)院。主訴：雙下肢及骶尾部疼痛、麻木伴小便障礙6個月余。查體：神清，眼震（－）。骶尾部見毳毛，骶骨結(jié)節(jié)處見兩處皮膚缺損。弓形足，四肢腱反射活躍，以左側(cè)為著，右側(cè)肢體感覺減退，四肢肌張力不高，肌力正常。入院后給予活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院診斷：馬尾圓錐綜合征，脊髓低位栓系并脊髓縱裂畸形，骶管囊腫，泌尿系統(tǒng)感染，痔瘡。

2007年6月27日某大學(xué)第一附屬醫(yī)院肌電圖檢查摘錄：神經(jīng)源性病變（腰5、骶1及以下骶髓部分損害）。

2007年7月19日某大學(xué)附屬醫(yī)院肌電圖檢查摘錄：骶1～2神經(jīng)根輕度損害。

敏感API包括涉及竊取用戶隱私行為的高危函數(shù)接口，通過這些函數(shù)的調(diào)用，程序可以直接或間接地獲取一些敏感數(shù)據(jù)。本文通過對應(yīng)用程序反編譯之后的中間代碼進行提取，整理出53個調(diào)用次數(shù)較多的敏感API，其中部分API如表1所示。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 體格檢查

神清，拄雙拐跛行步入檢查室，對答切題，檢查合作。內(nèi)褲中襯有衛(wèi)生紙，肛門周圍見痔瘡皮贅，有不規(guī)則狀色素沉著。直腸指檢及肛門括約肌檢查基本正常。右大腿周徑（髕骨上緣上15.0cm處）為42.3cm，右小腿周徑（髕骨下緣下15.0cm處）為27.4cm；左下肢相應(yīng)處周徑分別為41.5 cm、27.5 cm。四肢各關(guān)節(jié)活動可，肌力5級，肌張力正常。雙側(cè)直腿抬高試驗及加強試驗（-）。臍下8 cm范圍內(nèi)皮膚觸痛覺減退。雙上肢皮膚觸痛覺對稱、存在，雙下肢皮膚觸痛覺存在，皮溫正常。神經(jīng)生理反射對稱存在，病理征未引出。

2.2 法醫(yī)閱片

2005年10月26日骨盆及右髖關(guān)節(jié)正位X線片2張示：未見明顯骨折及脫位征象，局部骨質(zhì)呈增生性改變。

2006年3月16日、11月26日胸腰椎MRI片4張示：脊髓縱裂，腰5椎體上緣平面硬膜囊前后壁T1WI見細線樣低信號影，脊髓圓錐位置下移至骶2水平，骶4水平見骶管囊腫呈長T1、長T2信號改變，符合脊髓低位栓系綜合征影像學(xué)特點，脊髓縱裂畸形。

2.3 鑒定結(jié)論

某職工醫(yī)院在對被鑒定人張某實施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，其與張某治療后出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)并因此多次住院治療之間存在因果關(guān)系，參與度擬為50%；該過錯亦與張某目前的不良后果之間存在一定的因果關(guān)系，參與度擬為15%。

3 討 論

被鑒定人張某以“右臀部疼痛不適伴右下肢酸困感1周”至某職工醫(yī)院就診，診斷為右梨狀肌綜合征等。在骶管灌注過程中，張某出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐、神志模糊及雙上肢間斷性抽搐等表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)雙下肢無力及大小便障礙等，經(jīng)持續(xù)導(dǎo)尿后并發(fā)尿路感染。

梨狀肌綜合征的治療分為手術(shù)與非手術(shù)治療。絕大部分患者均可采用局部封閉、肌注、理療、中草藥及針灸等非手術(shù)治療。只有當明確診斷而經(jīng)非手術(shù)治療無效時，才考慮采取手術(shù)治療。

硬膜外腔藥物療法源于西醫(yī)的硬膜外腔神經(jīng)阻滯，即將一定的藥物注入硬膜外腔，根據(jù)不同的藥效發(fā)揮相應(yīng)的治療作用。早在1901年法國學(xué)者Sicard和Catnerime首次使用硬膜外封閉治療腰腿痛并對骶管注射療法作了介紹[1]。1953年Liveret等首先采用硬膜外腔注射氫化可的松治療腰椎間盤突出癥。由于該療法療效肯定、操作方便、安全，已被廣泛應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥。1978年國際腰椎研討會上認為硬膜外類固醇藥物注射對于腰腿痛患者的治療是最有效的方法[2]。

骶管灌注療法的主要機制：藥物經(jīng)骶管進入硬膜外腔，在硬膜外間隙迅速向上擴散到病變部位，直接作用于髓核，滲透到神經(jīng)根周圍。臨床上主要應(yīng)用的藥物及其作用機制：（1）利多卡因除解痙鎮(zhèn)痛外，還有抗感染和消除患肢麻木及酸脹作用；（2）類固醇可減輕血管擴張并降低毛細血管通透性，減少炎癥浸潤性組織反應(yīng)；（3）維生素類藥物可增加對組織的能量供應(yīng)和對致痛因子的抵抗力，保持神經(jīng)纖維功能的完整性；（4）大劑量生理鹽水快速輸入后可使粘連的神經(jīng)根與硬膜外腔壁及突出的椎間盤組織鈍性分離，并使之懸浮于液體之中，亦可使受牽拉的神經(jīng)纖維復(fù)位。

脊髓栓系綜合征是由于各種先天或后天原因引起脊髓或圓錐受牽拉，產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙與畸形的綜合征[3]。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的時間常將其分為兒童型和成人型。由于脊髓受牽拉多發(fā)生在腰骶髓，患者常合并各種先天畸形（本例合并脊髓縱裂畸形等），引起圓錐異常低位，故又稱低位脊髓。MRI檢查是目前公認最佳的診斷脊髓栓系綜合征的方法。而手術(shù)則是治療脊髓栓系綜合征的唯一手段。由于脊髓栓系綜合征病人出現(xiàn)癥狀的時間、各種癥狀的組合以及合并的先天畸形不同，使得其臨床表現(xiàn)不一，癥狀復(fù)雜。尤其對于臨床癥狀不明顯者（通常為大齡兒童或成人），易漏診或誤診。

脊髓栓系綜合征的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面[3]：（1）腰骶部皮膚改變。腰骶部皮膚隆突或凹陷，可能伴有分泌物滲出或感染，多毛等。（2）下肢運動障礙。表現(xiàn)為行走異常，下肢肌力減低、變形和疼痛，還可合并脊柱側(cè)彎。（3）下肢感覺障礙。表現(xiàn)為下肢、會陰部和腰背部的感覺異常和疼痛。（4）大小便功能障礙。常表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿失禁、小便次數(shù)增多、每次量較正常少，大便秘結(jié)或失禁等。

脊髓栓系綜合征在臨床上實為少見，隨著患者的年齡增長，脊柱、脊髓發(fā)育及腰部前屈活動增多，神經(jīng)系統(tǒng)損害多進行性加重，其相應(yīng)癥狀亦呈進行性加重，且一旦出現(xiàn)癥狀多不可逆轉(zhuǎn)，難以恢復(fù)正常，雖經(jīng)及時、有效的對癥治療，仍將遺留明顯的后遺癥。同時，由于成人型患者脊髓與硬膜粘連嚴重，局部瘢痕形成，手術(shù)治療風險更大，效果亦更差。

綜上，根據(jù)委托人提供的張某2006年3月16日及11月26日胸腰椎MRI片顯示其脊髓低位栓系、脊髓縱裂畸形及骶管囊腫等，并結(jié)合其出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀、體征，分析認為某大學(xué)第一附屬醫(yī)院及某武警總隊醫(yī)院等作出的脊髓低位栓系并脊髓縱裂畸形、骶管囊腫及泌尿系感染等臨床診斷可以成立。

某職工醫(yī)院首診時，對張某進行的體格檢查不夠細致，未進行包括CT、MRI等影像學(xué)檢查，所作出的“右側(cè)梨狀肌綜合征”的臨床診斷依據(jù)不足，所實施的骶管灌注治療亦無明確的適應(yīng)證；在張某住院治療長達4個多月仍未明確診斷，亦未進行有效治療，存在延誤診治的醫(yī)療過錯。

但就現(xiàn)有材料分析，尚無證據(jù)證明某職工醫(yī)院在對張某行骶管灌注時誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻，亦無證據(jù)證明張某在行骶管灌注前已出現(xiàn)脊髓栓系綜合征的臨床表現(xiàn)。

綜合分析、推斷，張某經(jīng)骶管灌注治療后出現(xiàn)惡心、非噴射性嘔吐、神志模糊及雙上肢間斷性抽搐，繼而出現(xiàn)雙下肢無力、大小便障礙等表現(xiàn)，系某職工醫(yī)院對張某實施骶管灌注治療與其自身原有疾病共同作用所致，二者的參與度各擬為50%。經(jīng)多家醫(yī)院治療后，現(xiàn)張某仍遺留臍下8 cm范圍內(nèi)皮膚刺痛覺減退、骶1～2神經(jīng)根輕度損害等，分析認為，其目前遺留的不良后果主要系其自身所患脊髓栓系綜合征的臨床表現(xiàn)，本次骶管灌注治療在一定程度上使其癥狀顯現(xiàn)或加重，為誘發(fā)因素，參與度擬為15%。

[1]Cyriax JH，Russell G.Textbook of Orthopaedic Medicine[M]. London：Baillière Tindall，1977：500.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：828-829.

[3]宋強，伊智雄.硬膜外腔活血化瘀中藥灌注療法治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].四川中醫(yī)，2004，22（2）：28-30.

2011-01-06）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.016

1004-5619（2012）02-0134-03

程亦斌（1966—），男，湖南長沙人，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究；E-mail：chybfy_teacher@hotmail.com