馬向陽(yáng)，楊進(jìn)城，尹慶水，夏 虹，吳增暉，章 凱，艾福志，王建華，劉景發(fā)

臨床研究

寰樞椎脫位后路螺釘固定方法的臨床選擇

馬向陽(yáng)，楊進(jìn)城，尹慶水，夏 虹，吳增暉，章 凱，艾福志，王建華，劉景發(fā)

目的探討寰樞椎脫位后路釘棒固定術(shù)中寰椎螺釘和樞椎螺釘固定方法的臨床選擇。方法對(duì)2002年11月至2011年12月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院收治的228例可復(fù)性和23例難復(fù)性寰樞椎脫位患者，術(shù)前進(jìn)行置釘可行性和復(fù)位可能性評(píng)估，針對(duì)性地選擇寰椎和樞椎的后路螺釘固定方法，進(jìn)行寰樞椎后路釘棒固定治療。結(jié)果251例患者均行釘棒固定并獲得滿意復(fù)位。寰椎螺釘固定采用椎弓根螺釘403枚、部分經(jīng)椎弓根螺釘77枚、側(cè)塊螺釘22枚；樞椎螺釘固定采用椎弓根螺釘437枚、椎板螺釘56枚、側(cè)塊螺釘9枚。術(shù)中未發(fā)生椎動(dòng)脈、脊髓損傷。237例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月。230例患者獲骨性融合；6例為纖維愈合，動(dòng)力位片（均隨訪2年以上）未見(jiàn)復(fù)發(fā)脫位；另1例為假關(guān)節(jié)未融合并雙側(cè)樞椎椎弓根螺釘松動(dòng)，行后路翻修手術(shù)治愈。結(jié)論根據(jù)寰樞椎脫位的復(fù)位難易程度和個(gè)體解剖特點(diǎn)靈活選擇寰椎和樞椎不同的后路螺釘固定方法，擴(kuò)大了寰樞椎后路釘棒固定技術(shù)的適用范圍，提高了手術(shù)安全性和成功率。

寰樞關(guān)節(jié)；脫位；寰椎；樞椎；骨螺絲

對(duì)于可復(fù)性寰樞椎脫位，利用寰樞椎后路釘棒固定技術(shù)治療已是目前的主流選擇。寰椎除可進(jìn)行椎弓根螺釘固定外，也可采用部分經(jīng)寰椎椎弓根螺釘、寰椎側(cè)塊螺釘固定；樞椎不但可采用椎弓根螺釘固定，還可進(jìn)行椎板螺釘、側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定。如此可以組成多達(dá)12種的寰樞椎螺釘固定組合，擴(kuò)大了后路釘棒固定技術(shù)的臨床選擇范圍[1]。同時(shí)，由于寰樞椎釘棒或釘板固定系統(tǒng)具有強(qiáng)大的復(fù)位功能，部分難復(fù)性寰樞椎脫位患者也可單純利用該后路固定技術(shù)獲得滿意復(fù)位[2-3]。2002年11月至2011年12月我科針對(duì)患者的個(gè)體解剖差異和術(shù)前復(fù)位情況，對(duì)228例可復(fù)性和23例難復(fù)性寰樞椎脫位患者選用寰椎和樞椎的不同螺釘固定技術(shù)進(jìn)行組合應(yīng)用，寰樞椎復(fù)位滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組行寰樞椎后路釘棒固定融合術(shù)的寰樞椎脫位患者251例，男109例，女142例；年齡2～74歲，平均年齡37.5歲；其中可復(fù)性寰樞椎脫位228例、難復(fù)性23例。所有患者存在不同程度的頸項(xiàng)疼痛、四肢麻木或運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 影像學(xué)檢查和術(shù)前處理

常規(guī)拍攝張口正位，頸椎正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位（重癥患者在醫(yī)護(hù)陪護(hù)下進(jìn)行）X線平片；寰樞椎段薄層CT（1.0 mm層距）掃描、重建；頸部MRI檢查脊髓受壓情況和寰椎橫韌帶損傷情況。常規(guī)行頸椎雙向牽引或顱骨牽引，定期床邊照片復(fù)查牽引后的復(fù)位情況；難復(fù)性脫位患者術(shù)中麻醉后，抬高床頭，加大顱骨牽引重量至7～10 kg牽引10 min，透視頸椎側(cè)位。

1.3 手術(shù)方法選擇

對(duì)于可復(fù)性寰樞椎脫位患者，均可采用寰樞椎后路釘棒固定技術(shù)。術(shù)前根據(jù)個(gè)體影像學(xué)檢查的結(jié)果，分別在寰椎選擇椎弓根螺釘、部分經(jīng)寰椎椎弓根螺釘或寰椎側(cè)塊螺釘固定；在樞椎選擇椎弓根螺釘、椎板螺釘、側(cè)塊螺釘或C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定[4-5]。

對(duì)于難復(fù)性寰樞椎脫位患者，將過(guò)伸側(cè)位片、過(guò)屈側(cè)位片、術(shù)前牽引頸椎側(cè)位片或麻醉后牽引側(cè)位透視片4種照片分別與頸椎側(cè)位片比較，任一對(duì)比結(jié)果示寰樞角（寰椎椎弓與樞椎椎體之夾角）的變化＞5°（圖1），則提示寰樞椎間存在位移和松動(dòng)；且當(dāng)術(shù)前薄層CT檢查顯示樞椎至少有一側(cè)可進(jìn)行樞椎椎弓根螺釘固定者，宜選擇后路寰樞椎釘棒固定。

1.4 手術(shù)步驟

氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，頭部中立，頸椎適度前屈位，維持顱骨牽引。頸后正中縱切口，由枕后隆突至C2棘突，切口長(zhǎng)約6 mm。沿中線切開皮膚、皮下、項(xiàng)韌帶達(dá)枕骨及棘突，緊貼骨質(zhì)電刀切開肌肉附麗達(dá)雙側(cè)椎板，骨膜下剝離顯露，向兩側(cè)顯露枕骨、C1后弓、C2側(cè)塊，保留頸半棘肌在C2棘突的附麗。寰椎后弓在中下緣行骨膜下剝離，顯露至樞椎側(cè)塊中線外2 mm處。根據(jù)術(shù)前選定的螺釘固定方法準(zhǔn)備寰椎和樞椎螺釘釘?shù)?，探觸釘?shù)浪谋谕暾笾萌牒线m長(zhǎng)度的螺釘。各種螺釘固定方法的具體技術(shù)詳見(jiàn)既往文獻(xiàn)[4-11]。

圖1 寰樞角測(cè)量示意圖 1A術(shù)前頸椎X線側(cè)位片，寰樞角72°1B術(shù)前頸椎過(guò)屈X線側(cè)位片，寰樞角65°1C術(shù)前頸椎過(guò)伸X線側(cè)位片，寰樞角66°1D術(shù)前顱骨牽引X線側(cè)位片，寰樞角79°1E麻醉后顱骨牽引X線側(cè)位透視片，寰樞角80°

根據(jù)寰椎前脫位程度預(yù)彎鈦棒的弧度，將患者額頭墊高，恢復(fù)頸椎生理屈度，先旋緊樞椎螺釘螺帽，再旋緊寰椎螺釘螺帽，由于鈦棒存在一定的屈度，螺釘旋緊時(shí)可看到寰椎輕度后移提拉復(fù)位。透視觀測(cè)復(fù)位情況，復(fù)位不佳時(shí)可取出鈦棒，改變預(yù)彎弧度，再次旋緊樞椎、寰椎螺釘螺帽，證實(shí)復(fù)位滿意后去除顱骨牽引。用尖嘴咬骨鉗或磨鉆將寰椎后弓、樞錐椎板、樞椎棘突上緣去皮質(zhì)，準(zhǔn)備好植骨床；20例患者采用含骨形成蛋白成份的異體松質(zhì)骨骨條（山西奧瑞生物材料有限公司）進(jìn)行植骨，231例采用自體髂骨植骨?？p合時(shí)需特別注意將頭下斜肌與頭后大直肌縫合固定于樞椎棘突，然后逐層常規(guī)縫合傷口。傷口內(nèi)留置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

251例患者共置入寰椎、樞椎螺釘各502枚，其中寰椎螺釘采用椎弓根螺釘403枚、部分經(jīng)椎弓根螺釘77枚、側(cè)塊螺釘22枚；樞椎螺釘采用椎弓根螺釘437枚、椎板螺釘56枚、側(cè)塊螺釘9枚（圖2～4）。本組患者螺釘入點(diǎn)的確定均無(wú)需X線片輔助檢查，徒手完成螺釘固定。寰椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度為18～32 mm（平均28 mm）；寰椎側(cè)塊螺釘長(zhǎng)度為24～30 mm（平均26 mm）。樞椎椎弓根螺釘長(zhǎng)度為20～30 mm（平均26 mm）；樞椎椎板螺釘長(zhǎng)度為28～32 mm（平均30 mm）；樞椎側(cè)塊螺釘長(zhǎng)度為14～18 mm（平均16 mm）。平均手術(shù)時(shí)間2 h，平均出血量130 mL。術(shù)中未發(fā)生椎動(dòng)脈、脊髓損傷；術(shù)后臨床癥狀得到不同程度的改善，X線片、CT復(fù)查示螺釘位置良好。237例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～38個(gè)月（平均13個(gè)月）。230例患者獲骨性融合。7例患者未獲骨性融合，均采用異體骨植骨。其中6例為纖維愈合，動(dòng)力位片（均隨訪2年以上）未見(jiàn)復(fù)發(fā)脫位和內(nèi)固定松動(dòng)斷裂；另1例為假關(guān)節(jié)未融合，術(shù)后1年出現(xiàn)雙側(cè)樞椎椎弓根螺釘松動(dòng)，行后路翻修手術(shù)治愈。

圖2 游離齒突并寰樞椎脫位后路術(shù)后復(fù)發(fā)脫位（女，6歲）2A翻修術(shù)前X線側(cè)位片示寰椎脫位，寰樞角77°2B翻修術(shù)前過(guò)屈X線側(cè)位片示脫位加重，寰樞角67°，寰樞角減少10°2C寰樞椎后路翻修術(shù)后1周X線側(cè)位片示寰樞椎復(fù)位 2D術(shù)后18個(gè)月CT檢查示植骨融合（自體骨聯(lián)合異體骨植骨）2E術(shù)后18個(gè)月X線片復(fù)查示寰椎和樞椎椎弓根螺釘固定可靠，無(wú)復(fù)發(fā)脫位

圖3 游離齒突并寰樞椎脫位（女，21歲）3A術(shù)前X線側(cè)位片示寰椎脫位，寰椎后弓高度矮小 3B術(shù)前CT檢查示樞椎椎弓根窄小 3C術(shù)后1周張口正位片 3D術(shù)后1周X線側(cè)位片 3E術(shù)后1周三維CT檢查示寰椎左側(cè)部分經(jīng)椎弓根螺釘、右側(cè)側(cè)塊螺釘聯(lián)合樞椎椎板螺釘固定，螺釘位置良好 3F術(shù)后4年CT矢狀重建提示植骨未完全融合（異體骨植骨）3G，3H術(shù)后4年復(fù)查動(dòng)力位片示寰樞椎固定穩(wěn)定

圖4 陳舊齒突骨折并難復(fù)性寰樞椎脫位（女，52歲）4A頸椎X線側(cè)位片示寰樞角72°4B麻醉后牽引側(cè)位透視片示寰樞角80°，寰樞角增大8°4C術(shù)前MRI顯示脊髓受壓明顯 4D術(shù)后X線側(cè)位片顯示寰樞椎復(fù)位 4E術(shù)后MRI顯示脊髓壓迫解除

3 討論

3.1 寰椎螺釘固定方法的選擇

對(duì)于椎弓根螺釘、部分經(jīng)椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘3種寰椎螺釘固定方法，其區(qū)別主要在于進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘路徑的不同。寰椎椎弓根螺釘是指螺釘經(jīng)由寰椎后弓和后弓峽部（即椎弓根部）至寰椎側(cè)塊內(nèi)的固定技術(shù)，其螺紋上、下、內(nèi)、外均被后弓骨質(zhì)和側(cè)塊骨質(zhì)包裹[4,6]；部分經(jīng)椎弓根螺釘與椎弓根螺釘類同，螺紋的上、內(nèi)、外側(cè)均被寰椎后弓包繞[4]，但螺釘螺紋突破寰椎后弓的下緣而裸露；寰椎側(cè)塊螺釘經(jīng)寰椎后弓下緣與側(cè)塊后緣的移行處直接沿寰椎側(cè)塊縱軸置入，僅螺釘前方被側(cè)塊骨質(zhì)所包裹，在后弓下方處螺紋的上、下、內(nèi)、外均裸露[2-3,8]。生物力學(xué)研究結(jié)果表明，三者中寰椎椎弓根螺釘固定的抗拔出強(qiáng)度最大，在單皮質(zhì)固定時(shí)就可達(dá)到寰椎側(cè)塊螺釘在雙皮質(zhì)固定時(shí)的固定性能[4]。因此從力學(xué)角度看，應(yīng)優(yōu)先選擇寰椎椎弓根螺釘固定，次選寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘，最后選擇寰椎側(cè)塊螺釘。

寰椎后弓與樞椎側(cè)塊間密布碩大的靜脈血管叢，進(jìn)行寰椎側(cè)塊螺釘固定時(shí)必須顯露寰椎后弓的根部，在術(shù)中需將C2神經(jīng)根和靜脈叢向下推開，易導(dǎo)致靜脈叢出血，且止血困難，常因術(shù)野不清而造成螺釘固定困難[2-3]。對(duì)于寰椎椎弓根螺釘或部分經(jīng)椎弓根螺釘，由于可采用樞椎側(cè)塊作為定位標(biāo)志，無(wú)須顯露寰椎后弓下方、樞椎峽部上方及寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的靜脈叢，小范圍顯露即可暴露進(jìn)釘點(diǎn)，使寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)血管叢得以保留，避免了對(duì)C2神經(jīng)根和靜脈叢的分離和騷擾[7]。因此從解剖角度來(lái)看，也應(yīng)優(yōu)先選擇寰椎椎弓根螺釘固定，次選寰椎部分經(jīng)椎弓根螺釘，最后選擇寰椎側(cè)塊螺釘。所以在本研究所采用的502枚寰椎螺釘中，側(cè)塊螺釘僅22枚，其余均為椎弓根螺釘或部分經(jīng)椎弓根螺釘，既簡(jiǎn)化了手術(shù)顯露操作、減少了術(shù)中出血，又獲得了更好的螺釘固定強(qiáng)度。

3.2 樞椎螺釘固定方法的選擇

對(duì)于椎弓根螺釘、椎板螺釘、側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘4種樞椎螺釘固定方法[5]，其區(qū)別也主要在于進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘路徑的不同。除椎弓根螺釘經(jīng)由椎體的前、中、后三柱實(shí)現(xiàn)螺釘固定外，其余3種螺釘固定技術(shù)均固定于椎體的后柱。因此從力學(xué)角度看，應(yīng)優(yōu)先選擇樞椎椎弓根螺釘固定，次選其他3種固定方法。

從解剖上看，4種樞椎螺釘固定的進(jìn)釘點(diǎn)均易于顯露，可在直視下完成樞椎螺釘?shù)墓潭?。樞椎椎板螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于棘突兩側(cè)過(guò)于靠近中線的位置[9]，與其寰椎螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在冠狀面上相距甚遠(yuǎn)，故與寰椎構(gòu)成釘棒連接時(shí)難以獲得較大的提拉復(fù)位力量，因此僅適于可復(fù)性寰樞椎脫位；樞椎側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)偏下，故進(jìn)釘角度偏大，螺釘固定長(zhǎng)度也較短；C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘將固定節(jié)段延伸至C3，且頭枕部易遮擋釘?shù)罍?zhǔn)備和螺釘置入。因此，對(duì)于可復(fù)性寰樞椎脫位，樞椎螺釘?shù)倪x擇順序應(yīng)以椎弓根螺釘、椎板螺釘、側(cè)塊螺釘、C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘為好。

對(duì)于難復(fù)性寰樞椎脫位，雖然麻醉牽引后寰樞椎間出現(xiàn)部分松動(dòng)復(fù)位跡象，即寰椎后弓樞椎椎體夾角的角度改變＞5°，但仍然需要利用強(qiáng)大的釘棒杠桿提拉復(fù)位力量才能實(shí)現(xiàn)較滿意的寰樞椎復(fù)位。我們的體會(huì)是在樞椎應(yīng)優(yōu)先考慮使用雙側(cè)樞椎椎弓根螺釘。對(duì)于椎弓根較細(xì)小但至少有一側(cè)的解剖尺寸能滿足和實(shí)現(xiàn)椎弓根螺釘固定者，一側(cè)采用椎弓根螺釘，另一側(cè)采用側(cè)塊螺釘或C2/3經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘；提拉復(fù)位時(shí)應(yīng)首先在樞椎椎弓根螺釘固定一側(cè)進(jìn)行，再進(jìn)行側(cè)塊螺釘一側(cè)。對(duì)于兩側(cè)均無(wú)法實(shí)現(xiàn)樞椎椎弓根螺釘固定的患者，即便影像學(xué)檢查結(jié)果表明牽引后寰樞椎間出現(xiàn)部分松動(dòng)復(fù)位跡象，也不宜施行單純后路手術(shù)，而建議采取經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位鋼板（transoral atlanto-axial reduction plate，TARP）固定[12]或經(jīng)口松解重力牽引復(fù)位聯(lián)合后路寰樞椎釘棒固定[13]。

3.3 植骨材料的選擇

既往的生物力學(xué)研究結(jié)果表明，不同組合的寰樞椎后路釘棒固定系統(tǒng)均具有良好的生物力學(xué)即刻穩(wěn)定性[5,14-15]。本組患者的臨床結(jié)果也證實(shí)了多種組合良好的即刻與遠(yuǎn)期穩(wěn)定性能，但長(zhǎng)久可靠的穩(wěn)定仍依賴于植骨的融合。

本組患者中采用自體髂骨植骨的患者均獲得滿意的骨性融合，而20例采用異體骨植骨的患者就有7例未發(fā)生融合，其中1例于術(shù)后1年出現(xiàn)雙側(cè)樞椎椎弓根螺釘松動(dòng)而行后路翻修手術(shù)；另6例雖隨訪2年以上動(dòng)力位片仍顯示寰樞椎固定穩(wěn)定，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)和寰樞椎復(fù)發(fā)脫位，但仍需進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪。因此，對(duì)于進(jìn)行后路固定融合的寰樞椎脫位患者，應(yīng)盡量采用自體骨植骨。

總結(jié)本研究的臨床應(yīng)用結(jié)果，我們認(rèn)為正確判斷寰樞椎脫位的復(fù)位難易程度，根據(jù)復(fù)位要求和個(gè)體解剖特點(diǎn)靈活選擇不同的寰椎后路螺釘固定方法和樞椎后路螺釘固定方法進(jìn)行組合固定，充分準(zhǔn)備植骨床并采用自體骨植骨，可獲得滿意的后路手術(shù)復(fù)位效果。

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The Clinical choice of C1 and C2 posterior screw fixation methods for atlantoaxial dislocation

MA Xiangyang,YANG Jincheng,YIN Qingshui,XIA Hong,WU Zenghui,ZHANG Kai,AI Fuzhi,WANG Jianhua,LIU Jingfa.Department of Spine Surgery,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangdong 510010,China

Objective To explore the clinical choice of the C1 and C2 screw fixation methods of posterior C1-C2 screw-rod technique in atlantoaxial dislocation treatment.Methods From November 2002 to December 2011,228 reducible and 23 irreducible atlantoaxial dislocation patients treated in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command underwent posterior C1-C2 screw-rod fixation.The feasibility of the screw placement and the possibility of the alignment reduction were evaluated preoperatively,and the individual selected posterior screw fixation methods of C1 and C2 were adopted.Results All 251 cases had C1-C2 screw-rods fixation and obtained satisfactory reduction.There were total 502 C1 screws placed including 403 pedicle screws,77 partial transpedicular screws and 22 lateral mass screws;and 502 C2 screws placed including 437 pedicle screws,56 translaminar screws and 9 lateral mass screws.No neural or vascular injury was observed. In this group,237 cases were followed up from 4 to 38 months(averaged 13 months),and 230 patients had asolid bone fusion,6 cases had a fibrous union but no dislocation reoccurred on dynamic lateral cervical spine radiographs after more than 2 years'follow-up,only one case was found pseudoarthrosis with bilateral C2 pedicle screw loosen and then cured after a posterior revision operation.Conclusion For atlantoaxial dislocation patients, the selection of C1 and C2 screws fixation methods should be in accordance with the individual anatomy and reduction difficultness,so as to expand the adaptability of the screw-rod fixation technique,to enhance the clinical achievement,and to improve the safety of the surgery.

Atlanto-axial joint;Dislocations;Atlas;Axis;Bone screws

R684.7，R687.32

A

1674-666X(2012)01-0005-06

2011-8-15；

2011-10-11）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.001

軍隊(duì)臨床高新技術(shù)重點(diǎn)項(xiàng)目（2010gxjs032）

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院脊柱外科

E-mail：maxy1001@126.com