劉 毅，陳海云，朱書敏，鄧萬熙

臨床研究

骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種治療方法的療效比較

劉 毅，陳海云，朱書敏，鄧萬熙

目的比較復(fù)位夾板外固定和復(fù)位鋼板內(nèi)固定在中老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用價值。方法對2008年1月至2011年6月廣東省中醫(yī)院采用閉合復(fù)位夾板固定（夾板組，15例）和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（鋼板組，14例）治療的29例中老年（≥45歲）單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折骨質(zhì)疏松性患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果29例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均隨訪時間18個月。兩組患者在腕關(guān)節(jié)患者自行評估（PRWE）量表總評分、疼痛評分以及功能評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但費用方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論手法復(fù)位夾板外固定治療中老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者能夠達到與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相似的治療效果，費用低于后者。

橈骨骨折；骨折疏松；正骨手法；小夾板固定；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fractures，DRFs）在骨質(zhì)疏松人群中較為常見，由于骨質(zhì)疏松性DRFs往往表現(xiàn)出干骺端骨小梁的缺陷或力學(xué)無效，因而增加了骨折的不穩(wěn)定[1]?？紤]到老年人預(yù)期壽命的逐年增加，正確診治此類骨折的重要性也日益凸顯。本研究通過比較手術(shù)（切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定）和非手術(shù)（閉合復(fù)位夾板外固定）療法在臨床療效以及治療費用方面的差異，進而為中老年骨質(zhì)疏松性DRFs治療方法的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

收集2008年1月至2011年6月我院采用閉合復(fù)位夾板外固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的DRFs患者的臨床資料，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選擇病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端閉合骨折；（2）年齡≥45歲，女性患者處于絕經(jīng)后；（3）數(shù)字化X影像（digital radiography，DR）片中橈骨遠(yuǎn)端骨小梁至少減少30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折；（2）雙側(cè)腕部既往有病變及合并尺橈骨其他部位骨折；（3）DR片中橈骨遠(yuǎn)端骨小梁減少不超過30%。

符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共29例，其中采用閉合復(fù)位夾板外固定（夾板組）15例，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定（鋼板組）14例。

1.2 一般資料

夾板組患者15例，其中男8例，女7例；年齡46～80歲，平均年齡66.3歲。受傷原因：均為跌傷。受傷至入院時間30 min～12 h。左側(cè)9例、右側(cè)6例。入院前在急診科均行閉合復(fù)位小夾板外固定治療，11例復(fù)查X線片示復(fù)位滿意，4例骨折對位欠佳，其中1例為C3型。

鋼板組患者14例，其中男6例，女8例；年齡45～76歲，平均年齡59.6歲。受傷原因：跌傷13例、重物擊傷1例。左側(cè)10例，右側(cè)4例。受傷至入院時間30 min～5 d。入院前5例患者曾行閉合復(fù)位小夾板外固定，復(fù)查X線片示骨折對位均欠佳。如表1所示，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 夾板組與鋼板組患者性別、年齡和骨折分型情況的比較結(jié)果（χ-±s，例）

1.3 治療方法

1.3.1 夾板組 均采用手法復(fù)位和小夾板外固定。復(fù)位時術(shù)者與助手配合通過拔伸牽引、捺正及折頂?shù)葟?fù)位方法，矯正重疊、側(cè)向和成角等移位。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為：（1）橈骨莖突低于尺骨莖突1～2 cm。（2）橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)需平坦無骨突起，掌側(cè)弧形凹陷恢復(fù)。（3）手不橈偏，尺骨頭輪廓正常，患手手指活動良好。（4）X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌面傾斜。復(fù)位后小夾板固定，屈肘90°中立位三角巾懸吊固定；于復(fù)位后3 d，1、2、3、4周分別調(diào)整夾板松緊度，鼓勵患者進行手指屈伸功能鍛煉，1例C3型骨折患者夾板固定后令患手握持連接有2 kg稱砣的繩子，進行甩手鍛煉；4～6周后根據(jù)X線片骨折愈合情況拆除夾板，腕關(guān)節(jié)開始非負(fù)重功能鍛煉；8周后視骨折愈合情況開始進行部分負(fù)重到完全負(fù)重等活動。

1.3.2 鋼板組 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，行橈掌側(cè)或背側(cè)切口，顯露骨折端。直視下牽引并借助復(fù)位鉗復(fù)位，C型臂X線機透視達解剖復(fù)位。選擇T形鈦鋼板，骨折近端至少固定3枚螺釘；對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者選用鎖定加壓鋼板。C型臂X線機透視再次確定復(fù)位滿意后關(guān)閉切口。不行外固定，術(shù)后第一天開始逐步進行功能鍛煉，骨折愈合后拆除內(nèi)固定。1例C3型患者采用鎖定鋼板克氏針聯(lián)合固定，術(shù)后石膏固定2周。

1.4 評價指標(biāo)

采用腕關(guān)節(jié)患者自行評估（patient rated wrist evaluation，PRWE）量表（包括總評分、疼痛評分和功能評分）[2-3]評估兩組患者末次隨訪時腕關(guān)節(jié)功能及患者疼痛緩解情況；同時比較兩組患者住院費用的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ-±s）表示，兩組患者年齡、PRWE評分和住院費用的比較采用獨立樣本的t檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組患者性別構(gòu)成的比較采用χ2檢驗；骨折分型的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均隨訪時間18個月。

鋼板組患者切口均Ⅰ期愈合，無鋼板、螺釘斷裂發(fā)生；1例手指屈伸輕度受限，拆除鋼板后癥狀緩解。夾板組患者未發(fā)生神經(jīng)卡壓等相關(guān)并發(fā)癥。典型病例如圖1，2所示。

圖1 C2型骨折復(fù)位夾板固定前后X線片（女，61歲）1A，1B復(fù)位固定前正側(cè)位片 1C，1D復(fù)位固定后2個月正側(cè)位片 圖2 C2型骨折切開復(fù)位鋼板固定前后X線片（男，66歲）2A，2B術(shù)前正側(cè)位片 2C，2D術(shù)后3個月正側(cè)位片

2.2 PRWE評分及住院費用評價

如表2所示，兩組患者治療后的PRWE總評分、疼痛評分和功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但住院費用方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 夾板組與鋼板組PRWE評分和住院費用情況的比較結(jié)果（χ-±s）

3 討論

3.1 治療目的

大多數(shù)DRFs發(fā)生在中老年人群，患者普遍存在骨質(zhì)疏松，干骺端常伴有不同程度的粉碎、壓縮、嵌插和軸向短縮，背側(cè)成角小，尺骨莖突撕脫常見，但下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位并不多見。這一類患者年齡偏大，治療后通常以無痛為首要目標(biāo)，其次是功能良好，在影像學(xué)上允許畸形存在，因此相對于客觀結(jié)果，患者治療后的主觀評價顯得更加重要[4]。此外，由于老年患者的功能要求及活動量相對低于青年人[5-6]，因此即便未達到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也會較低。

3.2 治療選擇

針對DRFs，相對一致的意見是對于穩(wěn)定性骨折采用閉合手法復(fù)位并支具固定[7]；對于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（部分B型和C型骨折），如單純支具固定不能維持復(fù)位后的位置，則應(yīng)考慮更為堅強的固定，但其研究對象多為年輕人[8-11]。對于中老年DRFs患者而言，治療效果主要與骨折類型、并存損傷、身體狀況、骨質(zhì)情況及患者的功能需求等有關(guān)。

傾向于保守治療的醫(yī)師認(rèn)為，中老年患者的復(fù)位效果與最終的功能恢復(fù)同年輕人相比并不一致[12]。即使是不穩(wěn)定性DRFs，其最終的功能與影像學(xué)結(jié)果也不一致，保守治療能夠獲得更好的結(jié)果。Young和Rayan等[13]對功能需求不高的老年患者（超過60歲）進行保守治療，結(jié)果表明，治療后的關(guān)節(jié)功能與影像學(xué)上的位置關(guān)系并不相關(guān)。10例患者中有6例從影像學(xué)上看存在橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)炎，但其中只有2例存在與影像學(xué)檢查相一致的癥狀。Arora等[14]的類似研究結(jié)果也顯示，盡管與內(nèi)固定組相比，支具組關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯增高，但卻無法通過PRWE評估系統(tǒng)以及影像學(xué)形態(tài)改變方面獲得一致的結(jié)論，活動度和抓持力方面兩組比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異；他認(rèn)為兩組治療后形態(tài)和功能效果差異不大，應(yīng)主要歸因于和年齡相關(guān)的低功能需求。同樣，Anzarut等[15]運用SF-12量表和臂肩手功能障礙問卷調(diào)查表對臨床療效進行評估，背側(cè)成角與腕關(guān)節(jié)功能無明顯相關(guān)。Barton等[16]的研究結(jié)果亦表明，橈骨短縮與主觀感受（PRWE評分）之間的關(guān)系并無實際臨床意義。

在本組患者中，保守治療組（夾板組）和手術(shù)治療組（鋼板組）兩組患者在PRWE總評分、疼痛評分和功能評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），盡管未評價影像學(xué)表現(xiàn)與疼痛、功能的關(guān)系，但這一結(jié)果也可說明，夾板治療對此類骨折的治療效果從主觀感受和功能評定上與鋼板治療組功效類似，但在住院費用方面卻遠(yuǎn)低于鋼板治療。加之外科手術(shù)并發(fā)癥的存在，我們認(rèn)為中老年DRFs患者宜采用侵入性較小的治療方法。尤其是對于一些喪失勞動能力的弱勢群體，患者及家屬對其骨折復(fù)位要求往往不高[17]，對一些客觀指標(biāo)如影像學(xué)改變等并不重視，但常注重主觀感受，要求無痛，能夠從事日常活動。因此，對于這部分人群而言，夾板固定等保守治療方法無疑是一種既能獲得滿意療效、又能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的治療選擇。

本研究存在一定局限性：（1）為回顧性研究，治療方法的決定權(quán)在患者，必定會造成一定的偏倚；（2）以PRWE評分為臨床效果評估指標(biāo)，但夾板組患者有可能基于功能需求較低而選擇低侵入性治療，因此對治療效果期望不高，由此可能造成主觀評估上的偏倚；（3）雖與鋼板組平均年齡相似，但夾板組內(nèi)年齡跨度較大，有可能對比較結(jié)果產(chǎn)生影響。

[1]Crilly RG,Delaquerriere RL,Roth JH,et al.Postural stability and Colles'fracture[J].Age Ageing,1987,16(3):133-138.

[2]MacDermid JC.Development of a scale for patient rating of wrist pain and disability[J].J Hand Ther,1996,9(2):178-183.

[3]MacDermid JC,Turgeon T,Richards RS,et al.Patient rating of wrist pain and disability:a reliable and valid measurement tool[J].J Orthop Trauma,1998,12(8):577-586.

[4]袁海濤,李啟生,黃宗貴.動態(tài)外固定架治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效分析[J].中國骨傷,2009,22(4):301-302.

[5]Nijs S,Broos PL.Fractures of the distal radius:a contemporary approach[J].Acta Chir Belg,2004,104(4):401-412.

[6] Azzopardi T,Ehrendorfer S,Coulton T,et al.Unstable extra-articular fractures of the distal radius:a prospective, randomised study of immobilisation in a cast versus supplementary percutaneous pinning[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(6):837-840.

[7]McQueen MM,Hajducka C,Court-Brown CM.Redisplaced unstable fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of four methods of treatment[J].J Bone Joint Surg Br,1996,78(3):404-409.

[8]Fitoussi F,Ip WY,Chow SP.Treatment of displaced intraarticular fractures of the distal end of the radius with plates [J].J Bone Joint Surg Am,1997,79(9):1303-1312.

[9]Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,externalfixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

[10]Knox J,Ambrose H,McCallister W,et al.Percutaneous pins versus volar plates for unstable distal radius fractures:a biomechanic study using a cadaver model[J].J Hand Surg Am,2007,32(6):813-817.

[11]Leung F,Tu YK,Chew WY,et al.Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radial fractures:a randomized study[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(1):16-22.

[12]Beumer A,McQueen MM.Fractures of the distal radius in low-demand elderly patients:closed reduction of no value in 53 of 60 wrists[J].Acta Orthop Scand,2003,74(1):98-100.

[13]Young BT,Rayan GM.Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60 years[J].J Hand Surg Am,2000,25 (1):19-28.

[14]Arora R,Gabl M,Gschwentner M,et al.A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distalradiusfracturesin patientsolderthan 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating[J].J Orthop Trauma,2009,23(4):237-242.

[15]Anzarut A,Johnson JA,Rowe BH,et al.Radiologic and patient-reported functional outcomes in an elderly cohort with conservatively treated distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2004,29(6):1121-1127.

[16]Barton T,Chambers C,Bannister G.A comparison between subjective outcome score and moderate radial shortening following a fractured distal radius in patients of mean age 69 years[J].J Hand Surg Eur Vol,2007,32(2):165-169.

[17]宋恒平,王磊.老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位的要點[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(12):1046-1047.

Comparation of clinical effects of two methods for distal radius fractures with osteoporosis

LIU Yi,CHEN Haiyun,ZHU Shumin,DENG Wanxi.The 2nd Department of Orthopaedics,Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510020,China

Objective To investigate the difference of therapeutic effects and medical expanse between the conservative treatment(reduction and splint fixation with functional brace)and surgical treatment(reduction and plate internal fixation)for osteoporotic middle-aged and elderly patients with distal radius fractures.Methods Clinical data of 29 patients(≥45 years old)with unilateral distal radius closed fractures treated by reduction and splint fixation with functional brace(splint group,n=15)or open reduction and plate fixation(plate group,n= 14)in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2008 to June 2011 were analyzed retrospectively.Results The patients were followed up from 6 to 42 months,with an average of 18 months.The wrist pain and function,as well as total score in patient rated wrist evaluation(PRWE)system compared between two groups had no statistical difference(P＞0.05),but the difference of hospitalized cost compared between two groups had statistical significance(P＜0.05).Conclusion Manipulative reduction andsplint fixation with functional brace for the treatment of osteoporotic middle-aged and elderly patients with distal radius fractures can achieve the similar therapeutic effects as the open reduction and internal fixation,but it is cheaper than the latter.

Radius fractures;Osteoporosis;Bone setting manipulation;Small splint fixation;Frature fixation,internal;Bone plates

R274.11，R687.32

A

1674-666X(2012)01-0018-05

2011-12-29；

2012-01-18）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2012.01.003

510020廣州，廣東省中醫(yī)院骨二科（劉毅，陳海云，鄧萬熙）；474350河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣公療醫(yī)院骨科（朱書敏）

E-mail：lxy184@yahoo.cn