王曉雪 仇亞非

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔修復(fù)科，河北省石家莊市 050017

牙周病是牙周組織受到牙周致病菌感染后引起的炎性疾病，其最典型的特征是進行性附著喪失和牙槽骨破壞，如果治療不當(dāng)，最終將導(dǎo)致牙齒松動、脫落。如果治療得當(dāng)，即使在牙槽骨吸收嚴重的情況下，牙周病患牙也能以有限的成本長期保留。目前，臨床上對牙周受累松動牙的處理仍然是牙周、修復(fù)治療的重點和難點。

牙周夾板是治療松動牙的主要措施，在臨床上應(yīng)用已久，但關(guān)于牙周夾板固定松動牙齒的利弊以及夾板和牙齒留存率的研究都非常有限[1-2]，牙周夾板仍有很多爭議的地方。本文主要從牙周夾板對口腔功能、牙周病預(yù)后和口腔衛(wèi)生的影響、夾板和牙齒的留存率等方面進行闡述，以期為夾板的臨床應(yīng)用提供參考。

1 牙周夾板概述

修復(fù)學(xué)術(shù)語表將夾板定義為：用于將移位或活動部件保持在適當(dāng)位置的剛性或柔性的裝置；也可用于固定和保護受損傷的部位。根據(jù)《口腔衛(wèi)生社區(qū)牙科與牙周雜志》的詞匯表，該術(shù)語為：一種旨在固定松動牙齒的裝置。牙周夾板可以將松動患牙與健康鄰牙固定在一起，獲得更堅固的牙齒支撐，為牙周組織的重新附著提供穩(wěn)定性，延長患牙的預(yù)期壽命，同時改善功能、美觀和舒適性。牙周夾板可用于固定牙周病、外傷、咬合創(chuàng)傷等引起的松動患牙，可用作牙周手術(shù)的輔助治療，也可結(jié)合其他材料用于牙周病伴缺失牙的修復(fù)治療。牙周夾板可分為臨時性夾板和永久性夾板，或分為固定夾板和可摘夾板。從制作材料來看，有傳統(tǒng)的結(jié)扎絲固定夾板、光固化樹脂夾板、尼龍絲樹脂夾板、彎制或鑄造金屬卡環(huán)式牙周夾板、套筒冠或聯(lián)冠類夾板等，近年來又出現(xiàn)了新型的纖維加強型樹脂夾板，顯示出良好的增強效果和美學(xué)效果[3]。

2 牙周夾板對口腔功能的影響

2.1 牙周夾板對咀嚼和舒適度的影響 牙周疾病導(dǎo)致的牙齒松動度增加對患者的咀嚼和舒適度產(chǎn)生不利影響，夾板可用來克服這些問題[1]。有學(xué)者對42例重度牙周炎患者(每個患者至少1顆牙齒松動達到Ⅱ～Ⅲ度，共計105顆Ⅱ～Ⅲ度松動牙)進行咀嚼效能研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，牙周治療前患者的平均咀嚼效率僅為39.32%，標(biāo)準(zhǔn)牙周治療后1個月，咀嚼效率提高到50.95%，表明牙周疾病引起的牙體松動降低了患者的咀嚼效率，而規(guī)范的牙周治療可以提高咀嚼效率；高強纖維夾板固定松動牙1個月后，患者的平均咀嚼效率提高到67.99%，表明夾板固定可顯著改善牙周治療后的咀嚼效率，為牙周疾病中松動牙齒的治療和保留提供了臨床基礎(chǔ)[4]。Kleinfelder等[5]比較夾板固定和非固定牙齒的最大咬合力時發(fā)現(xiàn)，丙烯酸臨時夾板固定松動牙可使牙周病患牙的最大咬合力從357N增加到509N，認為夾板可以將加載力分散到其他牙齒，顯著提高牙周病患牙的咀嚼效能。在Agrawal和Chitko發(fā)表的病例報告[6]中，所有患者均反饋夾板固定后咀嚼功能有所改善，且沒有因放置夾板而覺不適感。夾板將松動牙與健康牙連在一起成為新的咀嚼單位，產(chǎn)生整體運動，不僅增加患者在咀嚼時的舒適度，而且，咬合力得到有效分散，松動患牙的負荷減輕；并且，夾板固定后的牙齒在承受傾斜力時，受力支點位置以及牙齒運動方向均會發(fā)生改變，使牙周組織更多地承受垂直向力，咀嚼過程中斷續(xù)的垂直向力會在大多數(shù)牙周纖維上產(chǎn)生牽引力，從而產(chǎn)生有效的生理刺激并有助于改善牙周血液循環(huán)，促進受損的牙周組織修復(fù)，增加牙周耐受性并改善咀嚼效果[4]。

2.2 牙周夾板對美觀的影響 牙周患牙拔除后影響前牙美觀，松動移位甚至嚴重唇向或舌向傾斜的余留前牙的修復(fù)通常是一個難題。雖然牙周炎患者前牙區(qū)修復(fù)方案眾多，但是正如相關(guān)研究[7]報道，由于修復(fù)效果的不確定性以及患者對治療的期望值、牙體預(yù)備量的接受度、經(jīng)濟承受能力等不同，因此，種植修復(fù)、固定修復(fù)等并不總是被患者接受。而高強纖維夾板可以提供經(jīng)濟、簡單、無創(chuàng)且美觀的修復(fù)計劃，解決牙周疾病相關(guān)的前牙缺失問題。有研究報道，個別病例應(yīng)用高強纖維夾板結(jié)合天然牙或復(fù)合樹脂橋體修復(fù)牙周炎患者前牙缺失，取得了良好的美學(xué)修復(fù)效果[8]。在一項回顧性研究中，Liu等[3]應(yīng)用高強纖維夾板結(jié)合樹脂貼面和/或纖維樁對63例牙周炎患者進行前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)，在長達4年的觀察期，發(fā)現(xiàn)臨床修復(fù)效果均令患者滿意，所有修復(fù)均帶來了良好的美學(xué)效果，認為高強纖維夾板結(jié)合樹脂貼面和/或纖維樁在美學(xué)區(qū)域進行微創(chuàng)修復(fù)治療是牙周患者的不錯選擇。由此可見，夾板新材料的開發(fā)及應(yīng)用為以保守方式美學(xué)修復(fù)牙周病伴或不伴缺失牙提供了潛在的新方法。

3 夾板對牙周病患牙預(yù)后的影響

3.1 夾板對牙齒松動度的影響 目前認為牙齒松動度是預(yù)測牙周預(yù)后的重要臨床參數(shù)，然而夾板能否降低牙周患牙的松動度，仍然是一個存在爭議的話題。曹婧[9]對96例牙周炎患者進行基礎(chǔ)治療后行牙周夾板修復(fù)，發(fā)現(xiàn)其牙周菌斑指數(shù)、出血指數(shù)及牙周深度均得到了有效改善，該研究認為，針對牙周炎松動牙患者行牙周夾板治療，可有效穩(wěn)固患牙松動并改善牙周炎松動牙情況。劉倩等[10]臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用超強纖維帶+維他靈支架牙周夾板對有牙列缺損并存在游離松動牙的重度牙周炎進行松動牙固定，治療后1年牙齒松動位移值較治療前顯著下降，認為夾板可增強牙周炎松動牙的固位和保護功能。但是Sekhar等人[11]持相反觀點，認為夾板本身并不能消除牙齒松動的原因，只有去除病因并堅持長期維護才能真正減輕牙齒的松動度。近年有學(xué)者通過有限元分析，構(gòu)建位移量為1mm的松動牙模型并進行夾板修復(fù)，在0°、15°和30°不同方向力的作用下，松動牙齒的最大位移分別降低了47.7%、85.1%和85.8%，提示夾板修復(fù)可以顯著提高松動牙齒的穩(wěn)定性[12]。另一項類似研究中，Ⅱ度松動且2mm重疊的牙周患牙模型經(jīng)夾板修復(fù)后，松動牙的位移量顯著下降，接近正常牙的位移量，提示夾板修復(fù)可以顯著限制牙周患牙的松動[13]。盡管這些研究結(jié)果不盡一致，但不可否認的是，夾板就位后確實會降低牙齒的松動度，能夠為牙周組織的重新附著提供穩(wěn)定性，有助于牙周組織更快地愈合和再生[1]。

3.2 夾板對牙周臨床指標(biāo)的影響 現(xiàn)有文獻報道了牙周治療結(jié)合夾板固定牙周松動患牙，6個月～4.5年后牙周探診深度(PPD)和臨床附著喪失(CAL)的降低[14]。Sarah等[2]研究發(fā)現(xiàn)，夾板固定3年后，牙周患牙的平均牙周探診深度從3.39mm減小到2.12mm，平均臨床附著喪失水平從5.61mm減小到5.09mm，并在接下來的觀察期內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)，認為夾板修復(fù)能改善患牙的牙周狀況。與這些研究結(jié)果相一致，另一項關(guān)于42例慢性重度牙周疾病患者的研究顯示，牙周基礎(chǔ)治療后1個月，患牙的牙周探診深度從治療前的(4.91±0.63)mm顯著降低至(4.19±0.60)mm；臨床附著喪失水平從治療前的(4.43±0.58)mm顯著降低至(3.96±0.51)mm；而夾板固定后1個月，PD和AL分別降低至(3.73±0.60)mm和(3.64±0.46)mm，與牙周治療之前和之后的1個月有顯著差異；認為夾板可以進一步改善患牙的牙周狀況[4]。Octavia等人[15]的病例報告顯示，在對松動的牙周患牙進行骨移植手術(shù)時結(jié)合夾板固定，對臨床治愈效果有積極的作用。

由于現(xiàn)有的治療理念，對重度松動的牙周患牙應(yīng)進行夾板固定，因此以上Sarah等人[2]的研究中不可能招募對照組，無法比較牙周基礎(chǔ)治療后夾板固定與非固定牙齒之間的牙周狀況，因此他們觀察到的牙周狀況改善，可能主要歸因于牙周基礎(chǔ)治療，但是我們可以討論夾板對這些結(jié)果的影響。盡管未去除菌斑的夾板修復(fù)無法防止動物實驗性牙周炎的附著水平喪失，但人類研究顯示，對于接受再生牙周治療的患者和沒有接受牙周基礎(chǔ)治療的患者，夾板固定牙齒的臨床附著喪失水平的下降程度明顯高于非夾板固定牙齒。

3.3 夾板對牙周膜的影響 石雪等人[16]通過建立牙周夾板固定41牙不同松動度的有限元模型分析牙周膜應(yīng)力分布，結(jié)果顯示，隨著41牙松動度的增加，其牙周膜內(nèi)最大應(yīng)力較不松動時增加了122%～1 035%，斜向加載時更為明顯；應(yīng)用牙周夾板固定后，41牙周膜內(nèi)應(yīng)力減小了16%～78%，牙齒的位移量也明顯減少，但夾板固定單位內(nèi)鄰牙牙周膜內(nèi)的應(yīng)力明顯增大，以31、42牙最為明顯，向兩側(cè)逐漸降低，因此，他們認為牙周夾板固定能分散咬合力，降低牙周膜內(nèi)應(yīng)力集中。Ding等[12]構(gòu)建了Ⅰ度松動牙模型，有限元分析顯示，纖維夾板修復(fù)后，在0°、15°和30°不同方向加載力的作用下，松動牙齒牙周膜的最大應(yīng)力分別降低了22.3%、61.2%和74.9%，他們認為纖維夾板可以將松動牙齒的咬合力分散到其他健康牙齒，減輕咬松動牙齒的負擔(dān)，提高牙周組織修復(fù)的效率。也有學(xué)者構(gòu)建了Ⅱ度松動且2mm重疊的牙周患牙模型，有限分析結(jié)果表明，在不進行夾板固定時，牙周膜應(yīng)力急劇增加并顯著高于正常牙周膜應(yīng)力值，而在牙周夾板修復(fù)后，牙周膜應(yīng)力值可恢復(fù)到正常值，認為牙周夾板可以有效地改善牙周組織的應(yīng)力[13]。

4 夾板對口腔衛(wèi)生的影響

Sekhar等人[11]通過主觀評估牙周炎患者的菌斑評分，發(fā)現(xiàn)與夾板固定牙齒相比，非夾板固定牙齒的菌斑控制程度更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項研究統(tǒng)計分析了34例牙周炎患者的口腔衛(wèi)生指數(shù)數(shù)據(jù)，夾板修復(fù)后，患牙平均牙齦出血指數(shù)[Gingival-Bleeding-Index(GBI)]由12.8%減小到6.1%，具有統(tǒng)計學(xué)意義；菌斑控制記錄[Plaque Control Record(PCR)]由35.9%增加到41.9%，但無統(tǒng)計學(xué)意義，認為患者在夾板前后控制菌斑的能力沒有差別[2]。Tokajuk等[17]在研究中也指出夾板修復(fù)后“維修和衛(wèi)生非常容易”。但是，夾板會使口腔衛(wèi)生程序困難，為了延長使用壽命，必須特別注意指導(dǎo)患者如何加強口腔衛(wèi)生；有效的個人牙菌斑控制，專業(yè)的齲齒風(fēng)險評估和牙周維護對于夾板的壽命和牙齒的健康至關(guān)重要[1]。

5 牙周夾板和牙齒的留存率

Konig等[18]分析142例牙周炎患者，夾板修復(fù)12年后，Ⅲ度松動患牙的留存率仍超過90%。Tokajuk等[17]對56例牙周炎患者觀察了10個月，其間未發(fā)現(xiàn)牙齒脫落或夾板折斷等問題。Kumbuloglu等[14]研究顯示，19例牙周炎患者在4.5年的觀察期內(nèi)未出現(xiàn)牙齒脫落或拔除，整體夾板留存率為94.8%。Sarah等[2]回顧性研究了39例牙周炎患者，共計162顆下頜前牙，夾板修復(fù)后3年內(nèi)未出現(xiàn)牙齒脫落或拔除，修復(fù)后7年和12年分別拔除1顆患牙，而拔牙原因在于牙髓并發(fā)癥(根管治療后根折和無法控制的根尖周炎癥)；修復(fù)后3年和10年，夾板留存率分別為74.4%和67.3%；并且統(tǒng)計分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線時患牙牙周狀況、夾板材料以及類型對夾板留存率無顯著影響。另一項研究結(jié)果也提示，與夾板非固定牙齒相比，夾板固定牙齒的脫落風(fēng)險并沒有顯著增高，夾板也顯示了長期的留存率，平均留存時間(95%CI)為7.3±5.7(0.1～22.7)年[19]。

以上這些臨床研究結(jié)果表明，牙周炎患者中夾板和牙齒的留存率較高，提示我們，定期牙周治療結(jié)合夾板修復(fù)是保持這些牙齒并避免拔牙的合適方法，特別是對于患有拔牙禁忌證的患者，夾板是一種治療選擇，應(yīng)予以考慮。

綜上所述，夾板已成為牙周治療和維護中不可或缺的一部分，有利于提高患者的咀嚼功能、美觀功能和舒適度，顯著改善松動牙齒的牙周狀況，增加松動患牙的留存時間，并且對患者口腔衛(wèi)生無明顯不良影響。但是，牙周夾的應(yīng)用仍存在許多值得探討的問題，如夾板在牙周治療中確切的作用機制，牙周治療中夾板固定患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)等，這些問題有待于進一步的研究和探索。