楊善文，王秋萍，邱細(xì)梅

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的有效措施，但它是一種創(chuàng)傷性的操作，有發(fā)生切口感染的可能。近年來，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口支原體感染發(fā)生率大幅上升，給臨床預(yù)防和治療帶來困難。為探討剖宮產(chǎn)術(shù)后切口支原體感染的危險(xiǎn)因素，本研究選取我院2009年1月—2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例資料2 570例，術(shù)后發(fā)生切口感染21例，進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年1月—2011年12月剖宮產(chǎn)手術(shù)病例資料2 570例，術(shù)后發(fā)生切口感染21例，切口感染率為0.82%。切口感染的診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］，具備以下條件之一即可診斷:(1)切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物;(2)臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染;(3)臨床診斷基礎(chǔ)上細(xì)菌培養(yǎng)陽性。排除切口脂肪液化。21例切口感染的病例作為感染組，采取病例對照研究的方法隨機(jī)選擇同期術(shù)后無切口感染的87例作為對照組，感染組年齡為20～33歲，對照組年齡為20～44歲。

1.2 病原學(xué)鑒定及耐藥性分析 采用無菌技術(shù)采集切口分泌物進(jìn)行微生物培養(yǎng)，包括解脲支原體 (Uu)、人型支原體(Mh)培養(yǎng)鑒定和其他病原體培養(yǎng)鑒定。支原體培養(yǎng)采用珠海迪爾生物有限公司的支原體一體化試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行培養(yǎng)鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) 對可能影響術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素即年齡、血紅蛋白、體質(zhì)量、產(chǎn)次、妊娠天數(shù)、是否有胎膜早破、羊水性狀、手術(shù)時(shí)間、陰檢次數(shù)、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用和導(dǎo)尿情況用Excel表進(jìn)行逐一登記。羊水性狀劃分為0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級4個(gè)級別，0級表示羊水清，Ⅰ級表示羊水呈淡黃色，Ⅱ級表示羊水呈金黃色，Ⅲ級表示羊水呈醬油色。兩組術(shù)前常規(guī)進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)中結(jié)扎臍帶后常規(guī)使用頭孢Ⅰ代或Ⅱ代抗菌藥物。同時(shí)登記感染組切口分泌物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。兩組病例包括擇期和急診手術(shù)，擇期手術(shù)一般選擇入院后第2 d進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)鑒定及耐藥性分析 21例切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果:17例陽性，4例陰性。其中15例培養(yǎng)出支原體 (7例Uu，3例Mh，4例Mh、Uu，1例Uu和產(chǎn)色葡萄球菌混合感染)，1例路鄧葡萄球菌感染，1例無乳鏈球菌感染。支原體對環(huán)丙沙星耐藥率最高，為13/17;阿奇霉素耐藥率中等，為9/17;多西環(huán)素全部敏感;交沙霉素、米諾環(huán)素敏感性較高，分別為15/16和12/13。見表1。

表1 支原體對部分抗菌藥物的藥敏結(jié)果Table 1 The results of drug sensitive test ofmycoplasma

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，初步篩選出與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染有關(guān)的可能因素 (P＜0.15)，結(jié)果見表2。

將年齡、妊娠天數(shù)、羊水性狀、手術(shù)時(shí)間作為自變量，切口感染作為因變量進(jìn)一步行多因素非條件Logistic回歸分析，采用Forward conditional法建立回歸模型，結(jié)果得出羊水性狀、手術(shù)時(shí)間是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見表3)。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 A analysis of single factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析Table 3 A analysis ofmulti－factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素分析 影響切口感染的高危因素有很多，主要是術(shù)前、術(shù)中因素。術(shù)前高危因素如肥胖、經(jīng)產(chǎn)婦、貧血、伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病、存在胎膜早破、生殖道感染、陰檢和導(dǎo)尿次數(shù)≥2次、術(shù)前是否使用抗生素等;術(shù)中相關(guān)因素有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血程度、操作技巧等;術(shù)后因素有失血過多、護(hù)理不完善等［2］。本研究羊水性狀Ⅰ～Ⅲ級表示羊水有污染，引起羊水污染的原因有胎膜早破、生殖道感染、胎糞污染等。胎膜早破易引起羊膜腔感染。本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染與手術(shù)時(shí)間、羊水性狀有明顯的關(guān)系，手術(shù)時(shí)間越長、羊水污染越重，切口感染的可能性越大。可能由于本研究病例較少，胎膜早破與切口感染關(guān)系無差異。有研究報(bào)道生殖道感染是影響術(shù)后切口感染的重要因素，剖宮產(chǎn)手術(shù)生殖道感染率是陰道分娩的5～20倍［3］，遺憾的是本研究病例術(shù)前未進(jìn)行支原體的篩查。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染機(jī)理 剖宮產(chǎn)是一侵襲性的操作，有引起切口感染的危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的病原體文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，有報(bào)道主要的病原菌是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌［4］，而Roberts等［5］報(bào)道一組病例中切口感染發(fā)病率為6.9% (65/939)，切口分泌物陽性率為72%(47/65)，Uu是最常見的病原體，占62%(29/47)，凝固酶陰性葡萄球菌占35%(15/47)，腸球菌28%(13/47)。本研究剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染發(fā)病率較低，僅為0.82%，切口分泌物陽性率為81.0%(17/21)，主要的病原菌是支原體，其原因可能是術(shù)前常規(guī)使用頭孢類抗菌藥物抑制了革蘭陰性菌的生長，而頭孢類抗菌藥物對支原體沒有作用。

支原體是一種簡單的原核生物，其大小介于病毒和細(xì)菌之間，它沒有細(xì)胞壁，與泌尿生殖道有關(guān)的主要有Uu和Mh。感染人類的支原體有12～14種，其中以女性生殖道分離出Mh和Uu最為常見［6］。支原體是女性生殖道正常菌群的組成部分之一，是條件致病菌，多與宿主共存，不表現(xiàn)感染癥狀，僅在某些條件下可引起機(jī)會性感染 (如上環(huán)、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等操作后)。在健康人群中Uu的感染率可達(dá)22.8%，孕婦感染率為21.6%～28.8%，正常妊娠婦女羊水中Uu的感染率為2.9%［7］。支原體上行引起絨毛膜炎，一旦進(jìn)入上生殖道，Uu就成為引起剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和切口感染的直接原因。本研究主要是Uu或Uu混合感染，21例切口感染病例中14例羊水有不同程度污染，羊水培養(yǎng)有5例培養(yǎng)出Uu。本研究術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道檢查、沖洗和導(dǎo)尿，有可能引起支原體上行感染導(dǎo)致絨毛膜炎或羊膜腔感染。在手術(shù)過程中感染的羊水污染腹部切口導(dǎo)致支原體定植，術(shù)后很容易發(fā)生切口感染。

3.3 預(yù)防剖宮產(chǎn)切口支原體感染的措施 剖宮產(chǎn)手術(shù)與陰道分娩相比有比較高的術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前常規(guī)使用抗菌藥物是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施，方法是在結(jié)扎臍帶后使用頭孢類抗菌藥物預(yù)防感染。有學(xué)者推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)扎臍帶后使用頭孢替坦、多西環(huán)素和阿奇霉素能明顯縮短住院時(shí)間，降低子宮內(nèi)膜炎和切口感染的發(fā)生率［8］。近年來有研究表明，在手術(shù)切開皮膚前使用廣譜抗菌藥物防止剖宮產(chǎn)術(shù)后感染比結(jié)扎臍帶后使用窄譜抗菌藥物更有效，而對新生兒感染發(fā)病率沒有任何影響［9］。Tita等［10－11］認(rèn)為在切皮前使用頭孢唑啉，結(jié)扎臍帶后加用阿奇霉素或甲硝唑能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒感染率，常規(guī)聯(lián)合使用頭孢類和阿奇霉素等廣譜抗菌藥物后剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染率從3.1%下降到1.3%。與其他常用的抗菌藥物相比，阿奇霉素由于有長半衰期，組織藥物濃度較高，較少透過胎盤，對支原體有作用等優(yōu)點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染優(yōu)先選擇［9］。但國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道阿奇霉素對支原體的敏感性在50%左右［12］。本研究支原體敏感的藥物主要是多西環(huán)素和交沙霉素，所以治療生殖道支原體感染推薦使用多西環(huán)素和交沙霉素。建議在妊娠后期常規(guī)開展一次生殖道支原體篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生殖道支原體感染并進(jìn)行治療。手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行C－反應(yīng)蛋白檢測，結(jié)合血常規(guī)，術(shù)中羊水性狀，判斷有無絨毛膜炎可能。術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水有污染，常規(guī)進(jìn)行羊水培養(yǎng)，結(jié)扎臍帶后靜脈注射阿奇霉素，并采取保護(hù)切口的措施，熟練掌握手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于預(yù)防術(shù)后切口感染。如果手術(shù)前產(chǎn)婦生殖道有支原體感染，手術(shù)后6 h口服多西環(huán)素或交沙霉素治療。由于多西環(huán)素禁用于新生兒，所以產(chǎn)后推薦使用交沙霉素治療，這樣能提高母乳喂養(yǎng)率。

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