楊 華，杜文建，劉 靜，蘆慶花，何濟(jì)民，苗 紅，崔海清

高血壓目前已成為當(dāng)今流行最廣泛的疾病之一，是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素。近年來隨著社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病特別是心腦血管疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)我國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國現(xiàn)有腦卒中患者500余萬人，每年新發(fā)病150萬人，死亡20萬人，其中76%的人有高血壓病史，冠心病患者約有1 000萬人，65%有高血壓病史［1］。然而，目前高血壓的預(yù)防與治療并不樂觀。現(xiàn)在全世界大約有50%的高血壓患者沒有被診斷出來，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療。而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)［2］。有研究表明，通過對(duì)心腦血管疾病多重危險(xiǎn)因素的綜合防治，既能有效控制和降低高血壓的發(fā)生，還能降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率［3－5］。由于我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、低知曉率、低治療率和低控制率的特點(diǎn)［6］，高血壓未能得到全面管理和治療。目前全國高血壓患病估計(jì)總?cè)藬?shù)已達(dá)到1.6億［7］，要遏制高血壓發(fā)病率上升，減少心腦血管事件發(fā)生，必須從高血壓的預(yù)防入手。1級(jí)高血壓是高血壓發(fā)展的初級(jí)階段，如不進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療，其發(fā)展為2、3級(jí)高血壓和腦卒中、冠心病、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率將大大增加。因此將1級(jí)高血壓的防治措施融入到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，積極開展1級(jí)高血壓防治，并探索一條綠色的防治方法，是有效遏制高血壓及心腦血管疾病患病率日益增長的關(guān)鍵。為此本研究在濟(jì)南市天橋區(qū)北村街道辦事處某社區(qū)開展了針對(duì)1級(jí)高血壓的綜合防治工作，旨在探討早期綜合強(qiáng)化非藥物干預(yù)對(duì)社區(qū)1級(jí)高血壓患者血壓控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 濟(jì)南市北村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用入戶和查體相結(jié)合的辦法，于2008年9月對(duì)所管轄社區(qū)的居民進(jìn)行高血壓及相關(guān)高危因素的篩查，建立社區(qū)居民健康檔案。居民測(cè)血壓前，靜息5～10 min，測(cè)量坐位血壓3次，記錄3次;隔日后再次測(cè)量坐位血壓3次，記錄3次，計(jì)算6次血壓平均值，必須達(dá)到收縮壓140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 (和)舒張壓90～99 mm Hg，可判斷為1級(jí)高血壓患者。統(tǒng)計(jì)本轄區(qū)內(nèi)所轄1級(jí)高血壓人群共873人，按照性別分層、系統(tǒng)抽樣隨機(jī)抽取1級(jí)高血壓人群200人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組100人 (男50人，女50人)。干預(yù)組平均年齡為 (60.01±5.57)歲，對(duì)照組平均年齡為(59.58±5.35)歲，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.557，P=0.578)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)組實(shí)施社區(qū)綜合干預(yù)治療方案 研究開始前對(duì)本社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行高血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素的培訓(xùn)，主要通過舉辦高血壓防治最新進(jìn)展學(xué)習(xí)班和研討會(huì)，培養(yǎng)專業(yè)授課人員;對(duì)具體實(shí)施干預(yù)的相關(guān)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，成立培訓(xùn)班，培訓(xùn)內(nèi)容包括:(1)對(duì)轄區(qū)居民人口、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、疾病以及危險(xiǎn)因素的了解;(2)高血壓的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、血壓測(cè)量方法、一般查體技能、健康教育方式等;(3)高血壓患者健康檔案的建立、隨訪及具體內(nèi)容。培訓(xùn)合格后方可參加干預(yù)工作。

社區(qū)綜合干預(yù)的具體內(nèi)容有:(1)內(nèi)容豐富、形式多樣的健康教育;(2)生活方式干預(yù) (飲食干預(yù)、開展戒煙限酒活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)干預(yù));(3)心理輔導(dǎo);(4)多方合作 (患者自我管理、醫(yī)務(wù)人員干預(yù)、患者家屬、相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)作)。

1.2.2 對(duì)照組常規(guī)藥物治療方案 對(duì)照組人群口服降壓藥物，維持志愿門診就診、個(gè)體化藥物治療、全程督導(dǎo)規(guī)律服藥的正常醫(yī)療狀態(tài)，對(duì)照組人群每月定期隨診及給予特定生活及藥物治療指導(dǎo)，以達(dá)到目標(biāo)血壓:收縮壓≤140 mm Hg，舒張壓≤90 mm Hg;血壓達(dá)標(biāo)后不隨意調(diào)整原始治療藥物劑量。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 隨訪時(shí)間為36個(gè)月。每半個(gè)月隨訪檢查一次血壓，并分別在研究開始時(shí)和第36個(gè)月測(cè)量調(diào)查對(duì)象的血壓、身高、體質(zhì)量、膽固醇、空腹血糖等指標(biāo)，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)。干預(yù)前后通過調(diào)查問卷進(jìn)行血壓控制率、知曉率和健康行為形成率比較。

1.4 結(jié)果判定及研究終點(diǎn)

1.4.1 高血壓按我國高血壓防治指南血壓水平分類:1級(jí)高血壓:收縮壓 140～159 mm Hg或 (和)舒張壓 90～99 mm Hg;兩組人群中血壓以收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg為達(dá)標(biāo)目標(biāo)。

1.4.2 研究終點(diǎn)為2次隔日測(cè)量坐位靜息后血壓各記錄3次，計(jì)算6次平均值收縮壓＞160 mm Hg或 (和)舒張壓＞100 mm Hg及新發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病等并發(fā)癥。隨訪期間干預(yù)組有2人因血壓超出1級(jí)高血壓范圍而退出，對(duì)照組全部完成研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、后兩組血壓及生化指標(biāo)比較 干預(yù)前:干預(yù)組和對(duì)照組各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);干預(yù)后:兩組的收縮壓、舒張壓和空腹血糖間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，但膽固醇和體質(zhì)指數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 干預(yù)前、后兩組各指標(biāo)比較Table1 Comparison of indexes between two groups before and after the intervention

2.2 兩組血壓控制率比較 通過社區(qū)綜合干預(yù)后，干預(yù)組高血壓的控制率達(dá)到77.6%(76/98);常規(guī)藥物治療后，對(duì)照組高血壓的控制率達(dá)到79.0%(79/100)，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.061，P=0.805)。

2.3 干預(yù)前、后兩組高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率比較 干預(yù)前:干預(yù)組和對(duì)照組的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率分別為27.0%(27/100)和29.0%(29/100)，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.099，P=0.753);干預(yù)后兩組高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率分別上升為98.0%(96/98)和83.0%(83/100)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=12.767，P=0.001)。

2.4 兩組健康行為形成率比較 干預(yù)后兩組健康行為形成率分別為96.9%(95/98)和80.0%(80/100)，干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.832，P＜0.001)。

2.5 兩組高血壓治療費(fèi)用比較 對(duì)照組患者口服利尿劑、鈣離子通道阻滯劑等降壓藥并規(guī)律用藥，對(duì)照組100例患者全部完成本研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)對(duì)照組人均年醫(yī)藥費(fèi)用為226.2元。干預(yù)組患者由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員通過提供公共衛(wèi)生服務(wù)，開展社區(qū)綜合干預(yù)方案，對(duì)其進(jìn)行全程督導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，提高其治療的依從性，因而未發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用。因而干預(yù)組較對(duì)照組有效降低了醫(yī)藥費(fèi)用。

3 討論

無論是2003年美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，還是2003年WHO發(fā)布的高血壓防治指南，均將高血壓社區(qū)干預(yù)策略作為高血壓防治的重中之重［8－9］。目前高血壓社區(qū)干預(yù)方面的研究多著眼于生活方式指導(dǎo)、健康教育與藥物的結(jié)合［10－12］。本研究從多方合作、健康教育、生活方式干預(yù)、心理輔導(dǎo)等方面多角度、多層次地對(duì)社區(qū)高血壓1級(jí)人群實(shí)施干預(yù)，其中生活方式干預(yù)中有氧運(yùn)動(dòng)發(fā)揮著重要作用，結(jié)合患者自身狀況，采用不同的運(yùn)動(dòng)方式;同時(shí)為了提高兩組患者治療的依從性，保證研究順利完成，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)干預(yù)組高血壓患者的具體情況制定社區(qū)綜合干預(yù)措施個(gè)體化方案，同時(shí)采用多方合作管理模式，對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組人群實(shí)施了“責(zé)任制”管理及跟蹤隨訪，定期對(duì)研究效果進(jìn)行階段評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并取得良好的效果。經(jīng)社區(qū)綜合干預(yù)后，干預(yù)組人群高血壓得到較好控制，高血壓知曉率和健康行為形成率均高于對(duì)照組;干預(yù)組和對(duì)照組血壓下降和控制率間雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但干預(yù)組患者體質(zhì)指數(shù)、膽固醇均得到控制。

現(xiàn)階段的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括疾病控制、預(yù)防接種、疫病監(jiān)測(cè)與報(bào)告、婦女及生殖保健、兒童保健、老年保健、健康教育、健康信息的收集報(bào)告、健康危險(xiǎn)因素的檢測(cè)干預(yù)等內(nèi)容。按照干預(yù)措施的投入產(chǎn)出比、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和國家財(cái)力等來篩選確定，并主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。本研究中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等工作人員在開展公共衛(wèi)生服務(wù)中，通過入戶、查體、隨訪等對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，充分利用有限的資源定期免費(fèi)為患者服務(wù)，提供健康指導(dǎo)，勸其改變不良生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生、發(fā)展，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，在公共衛(wèi)生服務(wù)工作中深入開展高血壓社區(qū)綜合干預(yù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員真正融入社區(qū)，多方合作，與居民建立起新型的朋友式的醫(yī)患關(guān)系，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作人員充分信任，并對(duì)轄區(qū)居民實(shí)施“責(zé)任式”的督導(dǎo)和管理及個(gè)體化的社區(qū)綜合干預(yù)措施，不但提高了居民社區(qū)干預(yù)治療的依從性，而且有利于高血壓的群體性防治，減輕了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，預(yù)防高血壓的發(fā)展及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;又避免依賴藥物治療高血壓導(dǎo)致的藥物副作用多等問題，有力地推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展，切實(shí)保障居民的身體健康、生命質(zhì)量。在社區(qū)干預(yù)過程中要注意:(1)與患者多進(jìn)行面對(duì)面的交流，以便于傳授知識(shí)，直接提問并解決疑難問題;(2)要針對(duì)不同的人群采用不同的干預(yù)措施;(3)要盡職盡責(zé)、耐心指導(dǎo)，體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)“以人的健康為中心”的理念［13］。由于在社區(qū)綜合干預(yù)中有氧運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)發(fā)揮了重要的作用，不但有效控制高血壓患者的血壓，而且增強(qiáng)了居民的身體素質(zhì)，更有效地預(yù)防糖尿病、心腦血管疾病的發(fā)生，因而是一種綠色的治療方式。且通過有規(guī)律的、系統(tǒng)的社區(qū)綜合干預(yù)措施防治1級(jí)高血壓，效果顯著，可操作性強(qiáng)，易于推廣，應(yīng)用前景廣闊。

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