方朝暉

摘 要：飛速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場是孕育新的管理體制的肥沃土壤。文章從醫(yī)院財務(wù)集中管理模型的設(shè)計出發(fā)，突出闡述了它與舊的條塊分割、封閉運(yùn)行、各自為政的管理模式的不同，從根本上樹立了大財務(wù)的概念，形成集中財力辦大事的優(yōu)勢。從全面預(yù)算管理體系、物流系統(tǒng)、成本控制、財務(wù)核算、績效管理、內(nèi)部控制等六方面來論述醫(yī)院財務(wù)集中管理對現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要性，以及對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財務(wù)集中管理 醫(yī)療衛(wèi)生市場

中圖分類號：F234文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）09-120-03

我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場正處在不斷地變化和發(fā)展的階段，如何在激烈的競爭中脫穎而出，是每一家醫(yī)院都要面臨的現(xiàn)實(shí)問題。進(jìn)一步把握中國醫(yī)療衛(wèi)生市場的特點(diǎn)，了解其未來發(fā)展趨勢，是醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的必要前提。醫(yī)院財務(wù)集中管理解決方案正是醫(yī)院立于不敗之地的一把利劍，是醫(yī)院集團(tuán)財務(wù)管理的基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院財務(wù)集中管理的概念及現(xiàn)實(shí)意義

舊的財務(wù)管理模式是以獨(dú)立核算單元為依托，施行的是封閉管理、條塊分割、各自為政的管理模式，這種模式下的財務(wù)信息是靠逐級匯總、累加來獲得，這就勢必會對一所有戰(zhàn)略發(fā)展眼光的大型綜合醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生阻礙。醫(yī)院財務(wù)集中管理從根本上樹立了大財務(wù)的概念，形成集中財力辦大事的優(yōu)勢。財務(wù)集中管理有效地將整個醫(yī)院的財務(wù)管理信息集中架構(gòu)在同一平臺上，借助現(xiàn)代信息技術(shù)，形成完整的全院領(lǐng)域內(nèi)的財務(wù)數(shù)據(jù)庫。并在此基礎(chǔ)上，以資金為整個系統(tǒng)運(yùn)行的主線，建立以預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算控制為重點(diǎn)、核算監(jiān)督為依托，以指標(biāo)分析為評價依據(jù)的財務(wù)管理模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院主管部門的調(diào)控職能。做到醫(yī)院集團(tuán)的財務(wù)信息實(shí)時傳遞、共享和集中管理，保證財務(wù)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、有效性，真正實(shí)現(xiàn)財務(wù)核算的集中監(jiān)控的目的。

財務(wù)集中管理方案的價值就在于解決不同環(huán)節(jié)會計信息失真和會計監(jiān)控不力的問題。由于數(shù)據(jù)集中、信息集中、管理集中，不同環(huán)節(jié)各級成員的財務(wù)數(shù)據(jù)和相關(guān)經(jīng)濟(jì)信息都從經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的源頭直接采集，從而實(shí)現(xiàn)了在全院范圍內(nèi)的財務(wù)數(shù)據(jù)資源共享，一方面減少了人為粉飾而導(dǎo)致的會計信息失真問題；另一方面，各級管理者在權(quán)限允許的范圍內(nèi)利用自己設(shè)定的控制準(zhǔn)則對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時控制，從而在第一時間內(nèi)掌握經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)展動態(tài)，將計劃、執(zhí)行、核算、監(jiān)督有效地結(jié)合在一起。

二、醫(yī)院財務(wù)集中管理模型的設(shè)計

醫(yī)院財務(wù)集中管理模型主要涵蓋預(yù)算管理、物流系統(tǒng)、成本控制、財務(wù)核算、績效管理、內(nèi)部控制六方面內(nèi)容，其中內(nèi)部控制貫穿于整個管理體系中。

HIS系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)從信息流層面確保了在全院范圍內(nèi)的財務(wù)數(shù)據(jù)的資源共享，在第一時間內(nèi)準(zhǔn)確、及時地為財務(wù)核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù);物流系統(tǒng)、財務(wù)核算體系的建立從實(shí)物流、資金流層面為醫(yī)院的整體發(fā)展提供了物質(zhì)保障;成本核算體系的設(shè)立為全院的績效考評提供了依據(jù)。

在全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，規(guī)范采購流程，統(tǒng)一的物流系統(tǒng)、有計劃的物資采購，為在全院范圍內(nèi)的資金、物資調(diào)配提供了可能，財務(wù)核算、成本控制為績效管理提供了依據(jù)，而一直貫穿其間的內(nèi)部控制為財務(wù)集中管理起到了保駕護(hù)航的作用。

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理體系

配合現(xiàn)行的醫(yī)院部門預(yù)算管理體系制定本醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系。核定收支、建立大收入、大支出的概念，對醫(yī)院的各項(xiàng)收入和支出，包括財政補(bǔ)助收支和非財政補(bǔ)助性質(zhì)的業(yè)務(wù)收入和支出都統(tǒng)一核算，貫徹收支統(tǒng)一的原則。

第一，設(shè)立階段。成立預(yù)算管理委員會，并就預(yù)算管理委員會的組織形式、職責(zé)范圍、工作方式制定《醫(yī)院預(yù)算管理委員會制度》，明確各級處室的職權(quán)范圍、并將預(yù)算編報的時間、審核權(quán)限及預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)等細(xì)節(jié)問題寫入制度中。

第二，編制預(yù)算階段。（1）編制科室預(yù)算，一線科室可在預(yù)算管理委員會下發(fā)的本科室收、支預(yù)算參考數(shù)（按上年度該科室實(shí)際發(fā)生數(shù)扣除突發(fā)事件影響因素來確定）的基礎(chǔ)上編制本科室預(yù)算年度的收入、支出數(shù)。（2）職能審核階段。各職能處室按預(yù)算管理委員會下發(fā)的預(yù)算參考數(shù)（指財務(wù)處按衛(wèi)生局批復(fù)的部門預(yù)算數(shù)下達(dá)的總量控制指標(biāo)）在全院范圍內(nèi)統(tǒng)籌安排，本著重點(diǎn)科室重點(diǎn)扶持的原則對各科室申報數(shù)提出納入全院預(yù)算資金或不納入全院預(yù)算資金的職能審核意見。（3）財務(wù)審核階段。財務(wù)處在部門預(yù)算總量控制范圍內(nèi)對上報的收入、支出預(yù)算提出財務(wù)審核意見。（4）預(yù)算指標(biāo)下達(dá)。醫(yī)院預(yù)算管理委員會將經(jīng)過審查的預(yù)算提交院長書記會審議，通過后下達(dá)正式預(yù)算指標(biāo)。

第三，實(shí)時控制階段。預(yù)算控制就是將預(yù)算數(shù)與實(shí)際數(shù)進(jìn)行比較，找出差異，分析問題，然后通過信息反饋，對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行控制。在實(shí)際工作中，很多單位已經(jīng)意識到全面預(yù)算的重要性，也編制了全面預(yù)算，但是，由于沒有實(shí)現(xiàn)IT環(huán)境下的集中管理模式，無法得到實(shí)時動態(tài)的實(shí)際數(shù)據(jù)，結(jié)果預(yù)算控制難免淪為事后控制。在很多情況下，事后層層匯總的數(shù)據(jù)從時效性上已經(jīng)失去了與預(yù)算數(shù)相對比的意義。所以，很多單位只是把預(yù)算當(dāng)成“擺設(shè)”，沒有真正起到計劃與控制作用。在IT環(huán)境下，利用預(yù)算子系統(tǒng)的預(yù)算體系、填制各種預(yù)算數(shù)據(jù)、生成各種預(yù)算報表，并存放在數(shù)據(jù)庫中，預(yù)算控制子系統(tǒng)就某項(xiàng)支出預(yù)算在全院范圍內(nèi)設(shè)定總量控制預(yù)警模塊，當(dāng)歸屬于該項(xiàng)支出的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生時，會實(shí)時驅(qū)動相應(yīng)的子系統(tǒng)獲取信息，同時驅(qū)動預(yù)算控制子系統(tǒng)接收數(shù)據(jù)；預(yù)算控制子系統(tǒng)將預(yù)算數(shù)與實(shí)際執(zhí)行數(shù)進(jìn)行比較，動態(tài)掌握預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，從而達(dá)到預(yù)算控制的有效性、實(shí)時性。

第四，預(yù)算分析。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的預(yù)算分析是指計算機(jī)自動從數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)，按照分析要求自動生成預(yù)算分析結(jié)果，如異常分析、預(yù)算數(shù)與執(zhí)行數(shù)比較分析、多個版本之間的比較分析、完成預(yù)算進(jìn)度分析等等。該環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于：在執(zhí)行預(yù)算的基礎(chǔ)上做好預(yù)算分析?？蓮募兇獾念A(yù)算數(shù)據(jù)分析、預(yù)算情況分析、預(yù)算進(jìn)度跟蹤分析，以及重點(diǎn)項(xiàng)目的時時分析四方面入手，滿足資金動態(tài)管理的財務(wù)要求。其意義在于促使醫(yī)院合理、合規(guī)地組織收入、科學(xué)節(jié)約地安排支出、本著重點(diǎn)項(xiàng)目重點(diǎn)扶持，實(shí)現(xiàn)院區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源的合理配置。

（二）建立、健全醫(yī)院統(tǒng)一的物流系統(tǒng)

就筆者所在的首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院而言，現(xiàn)在是所謂的“二岸三地”管理，即行政區(qū)域分為院本部、院東區(qū)、亦莊南區(qū)三個相對獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域。它們分別有各自相對獨(dú)立的各級庫房，統(tǒng)一的物流系統(tǒng)使得三區(qū)從采購環(huán)節(jié)就處于全院的統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌規(guī)劃下，從而實(shí)現(xiàn)物資三區(qū)范圍內(nèi)的統(tǒng)一調(diào)配，極大限度地提高了資金使用效率。

第一，在全面預(yù)算管理下完善采購流程。將已批復(fù)的預(yù)算指標(biāo)納入采購流程，預(yù)算外項(xiàng)目，無特殊情況不予安排資金（特殊情況指，臨時經(jīng)院長書記會討論通過的項(xiàng)目，屬突發(fā)事件，而非追加預(yù)算指標(biāo)，后者為調(diào)整預(yù)算，視為預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目）。對預(yù)算內(nèi)項(xiàng)目的支出應(yīng)減化審批流程，從而極大限度地提高工作效率。

第二，在庫房管理中增設(shè)專業(yè)庫房，加強(qiáng)對專業(yè)庫房中高值消耗品的管理。實(shí)際工作中很多醫(yī)院未單設(shè)專業(yè)庫房，高值消耗品也一并在醫(yī)療器械庫中核算，不利于相關(guān)科室的成本分析。對高值消耗品引入條形碼管理，從購入、領(lǐng)出一直追蹤至使用，有效地避免了采購環(huán)節(jié)及使用環(huán)節(jié)的舞弊行為的發(fā)生。

第三，加強(qiáng)物資存量、盤點(diǎn)、稽核工作力度。在物資庫房的管理中引進(jìn)工業(yè)企業(yè)常用的ABC管理法及庫存量中的高低點(diǎn)法，起動高、低存量預(yù)警機(jī)制，有效地在全院范圍內(nèi)做物資調(diào)配，減少庫存，加大資金周轉(zhuǎn)率，最大限度地提高資金使用率；在物流系統(tǒng)中增加定期盤點(diǎn)模塊、物資盈虧處理記錄及嚴(yán)格物資盤虧審批流程。從而確保物資的賬實(shí)、賬賬、賬證相符。

第四，完善全院的合同管理制度。現(xiàn)在各醫(yī)院的合同管理雜亂無章，器械科、檔案室、工程科、財務(wù)處就同一份合同都有各自的不同編號，財務(wù)集中管理就是要改變這一各自為政的局面，在物流管理系統(tǒng)中，從采購訂單生成這一源頭抓起，對同一合同生成與之相對應(yīng)的唯一合同編號，并就大型儀器設(shè)備的維修記錄也囊括在合同管理之列，確保合同管理的唯一性和統(tǒng)一性。

該環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于：嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算指標(biāo)、加強(qiáng)應(yīng)付款管理;加強(qiáng)合同管理;加強(qiáng)重點(diǎn)物資的監(jiān)管力度;定期的物資盤點(diǎn)制度與不定期的抽查制度相結(jié)合，確保國有資產(chǎn)的保值增值。其意義在于有計劃的物資采購和全院范圍內(nèi)的物資調(diào)配，極大限度地提高了資金使用的計劃性和時效性，合同管理和應(yīng)付款管理為動態(tài)地了解一定期間內(nèi)的現(xiàn)金流情況提供了詳實(shí)的信息。

（三）完善財務(wù)核算體系，加強(qiáng)成本控制

第一，建立資金動態(tài)管理機(jī)制。在IT環(huán)境下的資金動態(tài)管理可以從以下三方面考慮：（1）資金運(yùn)用計劃層，即制定資金運(yùn)作的長期預(yù)算，通過全面預(yù)算管理體系及物流系統(tǒng)可以了解未來現(xiàn)金流入量、流出量情況。（2）日常經(jīng)營管理層，即通過日常貨幣資金的收、支活動，通過HIS系統(tǒng)、網(wǎng)上銀行支付系統(tǒng)，實(shí)時地、動態(tài)地反映全院的現(xiàn)金流入、流出情況。（3）短期資金預(yù)測層，即從HIS系統(tǒng)中動態(tài)獲取業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療應(yīng)收款等信息，得到短期現(xiàn)金流入量，通過在數(shù)據(jù)庫中獲取采購定單、應(yīng)付賬款、貸款到期支付等信息得到短期現(xiàn)金流出量等，從而生成短期資金預(yù)測表。通過預(yù)測表動態(tài)了解近期的現(xiàn)金流情況，合理安排資金，有效地進(jìn)行經(jīng)營活動。

第二，加強(qiáng)資金管理力度。（1）財務(wù)處作為全院資金管理的組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院日常資金結(jié)算，代表醫(yī)院籌措、協(xié)調(diào)、規(guī)劃、調(diào)配資金。建立完善的財務(wù)審核制度，通過財務(wù)審核，真正做到有效調(diào)節(jié)資金流向，宏觀控制資金的合理使用，盤活醫(yī)院沉淀資金，挖掘資金使用潛力，加強(qiáng)資金周轉(zhuǎn)，防止資金流失和體外循環(huán)，提高資金的使用效率。（2）引進(jìn)財務(wù)監(jiān)督概念，從事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督三方面入手。

事前監(jiān)督：建立財務(wù)審核環(huán)節(jié)前置制度，從經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生的源頭把握資金投向，從根本上改變過去的財務(wù)被動付款，真正做到為領(lǐng)導(dǎo)把好第一關(guān)、做到盤活資金存量，提高資金使用效益，從總體上把握資金運(yùn)作效果。

事中監(jiān)督：財務(wù)監(jiān)督滲透到預(yù)算執(zhí)行管理的監(jiān)督、對購銷合同執(zhí)行的監(jiān)督。

事后監(jiān)督：對財產(chǎn)物資管理的監(jiān)督、專用資金是否?？顚Ｓ?，有無擠占、挪用現(xiàn)象等。

第三，建立完善的成本核算體系。配合衛(wèi)生局建立全成本核算系統(tǒng)模塊和經(jīng)營分析評價模塊的指示，引入醫(yī)院的全成本管理概念。（1）收入與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)做接口，核算到亞科;其他收入可從財務(wù)核算中取得。（2）公用支出中的直接費(fèi)用與醫(yī)院的物流系統(tǒng)做接口，核算到亞科;間接成本按成本項(xiàng)目不同，分別按人員構(gòu)成比例、房屋面積等分配計入科室成本。（3）人員支出中的直接成本與醫(yī)院的工資程序做接口，直接計入科室成本。間接成本按醫(yī)療科室人員占全院員工比例分?jǐn)傆嬋?。?）按月生成成本報表。目前我院按衛(wèi)生系統(tǒng)的全成本管理要求按月生成6大類25張全成本核算報表及指標(biāo)報表。

該環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于：成本核算與財務(wù)核算相結(jié)合，通過成本分析及財務(wù)指標(biāo)分析，挖掘潛力，查缺補(bǔ)漏，達(dá)到增收節(jié)支的目的。

（四）建立相應(yīng)的績效考核制度

財務(wù)核算與全成本核算系統(tǒng)為院級、科級的績效考核提供了準(zhǔn)確、完整的經(jīng)濟(jì)效率信息，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中應(yīng)積極開展開源節(jié)流、增收節(jié)支、合理配置資源、提高資金使用效率。

院級績效考核：配合2005年4月份北京市衛(wèi)生局在全局范圍內(nèi)推行的全成本核算系統(tǒng)，局屬各醫(yī)院的全成本核算體系均已建立，在全成本科室核算基礎(chǔ)上的多維度經(jīng)營指標(biāo)管理體系涵蓋財務(wù)指標(biāo)、人力資源配制指標(biāo)、物力資源指標(biāo)、財力資源配置、成本構(gòu)成、收益分析、發(fā)展能力分析等七大類58個指標(biāo)，這為在全局范圍內(nèi)的行業(yè)橫向考評提供了可能，成為綜合考評一家醫(yī)院的經(jīng)營管理能力依據(jù)。

科級績效考核：全院按科為核算單元，分月、分成本項(xiàng)目、收入指標(biāo)生成不同的成本報表。在此基礎(chǔ)上，借助本量利法，管理層可通過一些絕對數(shù)、相對數(shù)指標(biāo)（如：成本收益率、可控邊際貢獻(xiàn)增長率等）的對比，明晰某一科室在某一期間內(nèi)的成本控制成效、創(chuàng)收能力高低；并可就收入指標(biāo)、成本項(xiàng)目在同一科室內(nèi)的不同時期的縱向?qū)Ρ?，找出本科室增收?jié)支的方法、發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題，加以改進(jìn)；這些指標(biāo)也可成為醫(yī)院對某一科室的績效考核指標(biāo)。

該環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于：結(jié)合財務(wù)核算、成本核算，通過對同一核算單元的不同時期的縱向?qū)Ρ龋皩ν怀杀卷?xiàng)目不同核算單元的橫向?qū)Ρ?，找出切?shí)可行的增收節(jié)支的方案，在全院范圍內(nèi)實(shí)施有效的成本控制和推廣；院際間的相關(guān)收入、支出指標(biāo)的考評為行業(yè)內(nèi)的績效考核提供依據(jù)，為現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

（五）建立、健全醫(yī)院的內(nèi)部控制制度

要使內(nèi)部控制制度做到真正有效，最重要的是應(yīng)把握在實(shí)際工作中，做到實(shí)質(zhì)和形式上的一致性，即：既要重視制度的形式，又要重視執(zhí)行制度時的可操作性。因?yàn)樾问缴系闹贫戎皇且詴娴男问綄栴}表面化，從而化解不同的人對這一問題在理解上的歧義，有利于制度的連續(xù)與修定，達(dá)到指導(dǎo)財務(wù)人員“做正確的事”的目的。實(shí)質(zhì)上的控制指要求對以上形式的切實(shí)履行，應(yīng)嚴(yán)格遵循已有的規(guī)定。而“嚴(yán)格遵循”并不是沒有重點(diǎn)的全面控制，而是應(yīng)該選擇有效的控制點(diǎn)進(jìn)行控制，即緊緊抓住關(guān)鍵崗的關(guān)鍵人，保證財務(wù)人員正確地做事?？蓮囊韵聝煞矫嫒胧郑?/p>

1.完善采購環(huán)節(jié)、預(yù)算環(huán)節(jié)、物資出入庫環(huán)節(jié)、支付環(huán)節(jié)的各級審批流程。做到各司其職、各負(fù)其責(zé)。

2.設(shè)立稽核崗，對全院的收入、支出、物資的賬賬、賬實(shí)、賬證等進(jìn)行有效的稽核，查漏補(bǔ)缺。

該環(huán)節(jié)的重點(diǎn)在于：建立全方位的內(nèi)部控制體系，多元的財務(wù)監(jiān)控措施和循序漸進(jìn)的多道財務(wù)控制防線，其意義在于，消除隱患、防范風(fēng)險、規(guī)范經(jīng)營、提高效率。

（作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 北京 100069）

（責(zé)編：若佳）