黃建忠 劉連地 莊東陽 黃唯庶

[摘要]目的：探討簡(jiǎn)單有效的隱匿陰莖手術(shù)方式。方法：采用改良Devine術(shù)式，切除陰莖皮下異常的纖維條索狀組織，將陰莖根部白膜和真皮固定于恥骨筋膜上。結(jié)果：所有手術(shù)均獲成功，平均手術(shù)時(shí)間50min，隨訪6個(gè)月～6年，陰莖發(fā)育滿意，外觀效果好，未見陰莖回縮，無并發(fā)癥。結(jié)論：改良Devine術(shù)式操作簡(jiǎn)單，術(shù)野好，手術(shù)效果滿意，是治療隱匿陰莖實(shí)用有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]隱匿陰莖；改良Devine術(shù)式

[中圖分類號(hào)]R699.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-6455(2012)07-1107-02

隱匿陰莖是一種小兒陰莖發(fā)育正常而顯露異常的疾病，臨床多見。自1996年1月～2011年1月我院應(yīng)用改良Devine術(shù)治療小兒隱匿陰莖40例，效果滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：本組40例，年齡4～14歲，平均7.5歲。臨床分型(1986年Wollin分類法)：部分型12例，完全型28例。臨床上均表現(xiàn)為陰莖外觀短小，包皮如鳥嘴狀，包皮腔空虛，站立位檢查時(shí)陰莖部只見包皮，觸不到陰莖體，將陰莖周圍皮膚向后推移可顯示出大小正常的陰莖體。全部病例包皮口狹窄，反復(fù)發(fā)生龜頭包皮炎者12例，肥胖患兒28例，占70％。22例行性激素檢查，結(jié)果正常。

1.2手術(shù)方法：全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位。擴(kuò)大狹窄包皮口，在包皮背側(cè)縱行切開狹窄環(huán)，分離包皮與陰莖頭粘連至冠狀溝，使陰莖頭充分顯露，距冠狀溝0.5～0.8cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，找到Buck筋膜處無血管間隙，脫套式將皮下組織及發(fā)育不良的條索狀組織切斷至陰莖根部；牽開陰莖皮膚后，腹側(cè)沿尿道海綿體外切除牽拉組織，兩側(cè)沿陰莖海綿體外切除牽拉組織至陰莖可自由伸縮，不受牽拉。松解后陰莖體自由伸出；如陰莖伸展度仍不滿意，則沿恥骨聯(lián)合下緣切斷陰莖懸韌帶淺層，保留陰莖懸韌帶深層，陰莖背側(cè)在游離過程中應(yīng)注意保護(hù)深部的陰莖背血管與神經(jīng)，向外牽引陰莖體，顯露陰莖根部，在陰莖根部?jī)蓚?cè)3點(diǎn)及9點(diǎn)位用1-0可吸收線將陰莖根部海綿體白膜和真皮固定于恥骨‘筋膜上，使陰莖不能回縮；將脫套的陰莖皮膚復(fù)位，修剪多余的包皮，5-0可吸收線間斷縫合包皮環(huán)形切口，用網(wǎng)眼尼龍紗布和吸水棉紗布包扎陰莖。2結(jié)果

本組40例術(shù)后陰莖暴露滿意，其中有5例術(shù)后陰莖皮膚出現(xiàn)明顯水腫，3～4周后水腫逐漸消退，隨訪時(shí)間6月～6年，未見陰莖回縮等并發(fā)癥，效果滿意。

3討論

3.1隱匿陰莖是一種先天性陰莖體顯露異常，男性青少年發(fā)病率為0.67％。隱匿陰莖的概念及分類尚未統(tǒng)一，目前較為普遍接受的是Crawford(1977)、Maizels(1986)和Bergeson(1993)等提出的相關(guān)概念：隱匿陰莖(Concealedpenis)、埋藏陰莖(Buried penis)、束縛陰莖(Trappedpenis)。隱匿陰莖是指陰莖肉膜發(fā)育不良變成彈性較差的纖維條索狀組織，陰莖肉膜與Buck筋膜不能疏松附著，兩者分離導(dǎo)致陰莖不能在皮下自由滑動(dòng)，陰莖伸縮受到限制，固定于恥骨聯(lián)合下方，也稱為真性隱匿陰莖：埋藏陰莖是由于后天肥胖使恥骨前脂肪組織異常堆積，造成陰莖海綿體深深包埋入脂肪中，屬于假性隱匿陰莖；束縛陰莖又稱陷沒陰莖，系誤診為包莖而單純施行不恰當(dāng)?shù)陌きh(huán)切術(shù)致陰莖束縛于包皮內(nèi)。

3.2隱匿陰莖病因尚未完全明確，共識(shí)的觀點(diǎn)主要有：①過度肥胖，恥骨前過多脂肪堆積包埋了陰莖體；②陰莖在皮膚內(nèi)活動(dòng)度過大；③先天性陰莖皮膚發(fā)育不良；④陰莖肉膜發(fā)育不良，彈性差，纖維索帶限制了陰莖體的伸縮。2000年，陳于明提出新的觀點(diǎn)：①Campers筋膜的脂肪層在會(huì)陰部沒有象正常男性那樣變薄消失，脂肪層續(xù)向陰莖的根部和體部；②會(huì)陰部Scarpas筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積，使肉膜無法象正常那樣附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，從而造成了隱匿陰莖的錐狀外形。本組病例術(shù)中所觀察的病理變化與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致：40例均有包莖，19例有纖維索帶組織，28例恥骨前有過多的脂肪堆積，24例陰莖根部皮膚與陰莖體附著不良。

3.3隱匿陰莖的診斷國(guó)內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為應(yīng)符合以下幾點(diǎn)：①陰莖外觀短小，包皮呈鳥嘴狀；②隱匿在皮下的是發(fā)育正常的陰莖體；③用手向后推擠陰莖根部皮膚見有正常陰莖體顯露，松開后陰莖體迅速回縮；④除外其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖、肥胖嬰幼兒陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆中等。是否為隱匿性陰莖可通過下述方法來證實(shí)：牽拉陰莖頭部后放開，觀察陰莖的回縮情況，如果陰莖可伸出包皮外，并很快回縮進(jìn)去，即可診斷為隱匿性陰莖。隱匿陰莖需與包莖鑒別，如將隱匿陰莖誤診為包莖而單純施行包皮環(huán)切術(shù)，將導(dǎo)致陰莖包埋更深和陰莖皮膚過短，陰莖勃起受限和疼痛。

3.4陰莖矯形術(shù)是治療真性隱匿性陰莖的唯一有效手段，手術(shù)治療可明顯延長(zhǎng)患兒陰莖長(zhǎng)度、改善陰莖外觀和排尿，促進(jìn)陰莖發(fā)育。其基本原則：①擴(kuò)大狹窄的包皮口，延長(zhǎng)過短的陰莖皮膚；②切除限制陰莖伸長(zhǎng)的纖維索帶和增厚的肉膜，牽出隱匿的陰莖海綿體；③將陰莖根部皮下固定。

3.5手術(shù)時(shí)機(jī)：關(guān)于隱匿陰莖的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭(zhēng)議。肥胖兒隱匿陰莖經(jīng)減肥可明顯改善，其他絕大部分隱匿陰莖患兒隨年齡增長(zhǎng)均能自愈，在成人中罕見隱匿陰莖，所以如合并包莖、能上翻包皮顯露陰莖頭，可不必手術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇在12～14歲為宜，因?yàn)樵谶@個(gè)年齡段，小兒體內(nèi)雄激素水平逐漸提高，陰莖發(fā)育較快，陰莖的外觀變化較大，加上會(huì)陰部脂肪重新分布，是患兒隱匿性陰莖自愈的關(guān)鍵年齡段。也有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自愈并非經(jīng)常發(fā)生，且陰莖皮膚束縛于腹壁上，妨礙了陰莖皮膚的正常發(fā)育，年齡增大，皮膚短缺現(xiàn)象也日益嚴(yán)重，因此認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，此外如存在包莖，陰莖清潔困難，易致龜頭炎等，不及早手術(shù)治療，可影響陰莖發(fā)育，造成生理和心理上的障礙。我們認(rèn)為，如診斷清楚，手術(shù)時(shí)機(jī)以學(xué)齡前期較為合理，既保證陰莖正常發(fā)育，又不影兒童的心理成長(zhǎng)。筆者結(jié)合本組病例診治體會(huì)，主張：①真性隱匿陰莖由于纖維索帶的牽拉或皮膚與陰莖體的分離而不能自愈，需要手術(shù)矯正；手術(shù)年齡太小，解剖不清，手術(shù)難度較大，同時(shí)術(shù)后護(hù)理、換藥困難；手術(shù)年齡最好在7～8歲施行，此時(shí)陰莖發(fā)育較快，治療效果好，同時(shí)學(xué)齡前治療對(duì)兒童心理影響較?。虎趩渭兟癫仃幥o可待青春期陰莖體快速增長(zhǎng)后少數(shù)陰莖顯露可以改善，手術(shù)可推遲至12～14歲。

3.6目前隱匿陰莖手術(shù)方式較多，我院根據(jù)隱匿陰莖的病理特征，在Devine手術(shù)方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，自行設(shè)計(jì)的Devine改良術(shù)式有如下特點(diǎn)：①充分剔除陰莖皮下異常附著的纖維條索狀組織，使陰莖體自由伸出，必要時(shí)切斷陰莖懸韌帶淺層：②陰莖根部白膜縫合固定使陰莖不能回縮；③在包皮背側(cè)縱行切開狹窄環(huán)，當(dāng)陰莖伸直后，豐富的包皮內(nèi)板會(huì)自然翻出，可利用包皮內(nèi)板轉(zhuǎn)移替代陰莖皮膚；④在Buck筋膜外無血管間隙，將陰莖皮膚脫套退縮至根部，不必另作陰莖根部切口，不做恥骨上脂肪墊切除，對(duì)陰莖靜脈和淋巴管破壞輕，減少手術(shù)損傷，術(shù)后包皮腫脹程度輕微且時(shí)間縮短；⑤包皮脫套至陰莖根部時(shí)，有一定的張力，只需用拉鉤牽開，即可清晰暴露陰莖根部及兩側(cè)，不會(huì)影響切除條索狀組織及固定。在具體操作中，應(yīng)注意以下幾方面：①包皮脫套務(wù)必在Buck筋膜外的無血管區(qū)域進(jìn)行，出血較少，時(shí)間短；②在陰莖根部切斷部分陰莖懸韌帶時(shí)，應(yīng)緊貼恥骨下進(jìn)行，以免損傷陰莖血管，神經(jīng)；③在陰莖根部?jī)蓚?cè)3點(diǎn)及9點(diǎn)位置陰莖固定時(shí)，Buck筋膜側(cè)必須在尿道海綿體與陰莖血管、神經(jīng)之間的區(qū)域，同時(shí)兩側(cè)的進(jìn)針位置要對(duì)稱，以免造成損傷及陰莖側(cè)彎；陰莖包皮肉膜側(cè)進(jìn)針要淺，寬度以0.5cm為最佳，進(jìn)針稍深，則易把陰莖皮膚縫合，導(dǎo)致包皮不能復(fù)位；④切除牽拉的條索狀組織后，患者陰莖得到延長(zhǎng)，包皮仍呈過長(zhǎng)狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)包皮過短，切除多余的包皮時(shí)，要把握好環(huán)切的長(zhǎng)度，以免出現(xiàn)意外。