王賽君 李明星 羅志建 李之蒙 宣吉晴

中晚孕期行超聲檢查時，二維超聲有時可在宮腔內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)異常條索狀回聲，呈現(xiàn)各種不同的聲像特征（呈帶狀或線狀、低回聲或等回聲、長或短、活動度大或小），難以鑒別其性質(zhì)，在增加產(chǎn)科醫(yī)師診斷難度的同時還造成孕婦的心理負擔(dān)。本研究通過回顧性分析于我院行常規(guī)產(chǎn)檢且二維及三維超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常條索狀回聲病例的資料，追蹤隨訪妊娠結(jié)果，總結(jié)不同類型宮腔內(nèi)條索狀回聲的聲像圖特點，旨在提高超聲醫(yī)師對該類疾病的認識及診斷水平。

資料與方法

一、研究對象

搜索2019 年1 月至2022 年8 月于我院行中晚孕期產(chǎn)前超聲檢查的54 021 例孕婦資料，將二維及三維超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常條索狀回聲的孕婦納入本研究，年齡17～44 歲，中位數(shù)30.5 歲；首次超聲檢查孕周11+5～36+1周，平均（24.3±3.7）周。納入標準：①孕11～13+6周胎兒超聲篩查、常規(guī)胎兒超聲檢查、系統(tǒng)超聲檢查及針對性超聲檢查過程中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常條索狀回聲；②有規(guī)范、完整的二維和三維超聲檢查資料。排除標準：①超聲檢查資料不完整；②病史資料不完整或失訪。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、E 10 彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭（C1-5-D），頻率1.0～5.0 MHz；4D 容積探頭（RAB6-D、RM6C），頻率1.0～6.0 MHz。行孕11～13+6周胎兒超聲篩查、常規(guī)胎兒超聲檢查、系統(tǒng)超聲檢查等。當二維超聲發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常條索狀回聲后，多角度掃查并記錄羊膜腔內(nèi)條索狀回聲的位置、形態(tài)、厚度及數(shù)量，多次檢查者以最后一次檢查結(jié)果為準。應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查宮腔內(nèi)條索狀或隔膜樣結(jié)構(gòu)的血流情況。在了解胎兒結(jié)構(gòu)、發(fā)育情況的同時對胎盤、胎位、羊膜、絨毛膜及有無出血的情況進行觀察。二維超聲檢查后再應(yīng)用三維超聲對宮腔內(nèi)異常條索狀回聲進行觀察，記錄其部位、形態(tài)等。隨訪妊娠結(jié)局，收集并記錄正常分娩后或術(shù)中所見子宮縱隔、宮腔粘連帶及胎盤情況，結(jié)合病理組織學(xué)檢查結(jié)果，總結(jié)不同類型疾病的二維及三維超聲特征。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、宮腔內(nèi)異常條索狀回聲病例的疾病類型、伴隨的產(chǎn)科異常及妊娠結(jié)局

隨訪結(jié)果顯示，224 例宮腔內(nèi)異常條索狀回聲病例的疾病類型包括：宮腔粘連帶170例（75.89%），單純羊膜皺褶19 例（8.48%），不完全縱隔子宮12 例（5.36%），輪廓胎盤11 例（4.91%，其中部分型7 例，完全型4 例），絨毛膜羊膜分離6 例（2.68%），斜隔4 例（1.79%），羊膜帶綜合征2例（0.89%）。

伴隨的產(chǎn)科異常主要有：胎位不正31例，胎盤前置19例，臍帶入口異常11例，胎盤早剝10例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩8例，單臍動脈3例，胎死宮內(nèi)（其中1例為羊膜帶綜合征）和單側(cè)多囊性發(fā)育不良腎各2例，唇腭裂1例。

妊娠結(jié)局：224例病例中，足月產(chǎn)207 例，早產(chǎn)13例，引產(chǎn)4例。

二、不同類型疾病二維及三維超聲表現(xiàn)

1.宮腔粘連帶：為本研究中最多見的疾病類型，單發(fā)于宮腔上段89 例，單發(fā)于宮腔中、下段70 例，多發(fā)于宮腔任何位置11 例。二維超聲均表現(xiàn)為條索狀回聲，連接子宮前、后壁或側(cè)壁，形成羊膜腔的不全分隔，不與胎兒相連；其中67例粘連帶上可見胎盤附著，77 例粘連帶內(nèi)可探及血流信號。三維超聲表現(xiàn)為條索狀回聲（72例）或隔膜樣回聲（98例），可為一條或多條，隔膜可見部分胎盤組織附著或蔓過。見圖1。

圖1 宮腔粘連帶（孕婦年齡41歲，孕32+5周）二維及三維超聲圖

2.不完全縱隔子宮及斜隔：①12 例不完全縱隔子宮二維超聲表現(xiàn)為分隔均位于宮腔底部或上段，數(shù)量單一，基底部明顯增寬，回聲類似肌層回聲且與宮底肌層相連，游離端向?qū)m頸方向逐漸變細，有時一側(cè)可見胎盤附著；CDFI示分隔上可探及來源于子宮的血流信號，以靜脈血流為主，偶見動脈頻譜。三維超聲可清晰顯示分隔與宮底肌層相連，隔膜較厚，可見臍帶或胎兒肢體跨過隔膜下端。見圖2。②4 例子宮斜隔的二維超聲表現(xiàn)類似不完全縱隔子宮，但斜隔的基底部均位于宮腔側(cè)壁，分隔偏向?qū)m腔一側(cè)。三維超聲可清晰顯示宮腔內(nèi)斜行分隔回聲，隔膜較厚，宮腔被分為兩部分，大小不等，胎兒位于較大宮腔內(nèi)。見圖3。

圖3 子宮斜隔二維及三維超聲圖

3.輪廓胎盤：部分型輪廓胎盤二維超聲表現(xiàn)為當探頭與胎盤邊緣部平行時，胎盤邊緣呈條索狀；當探頭與胎盤邊緣垂直時，胎盤邊緣呈舌狀突起，垂直于胎盤。完全型輪廓胎盤二維超聲表現(xiàn)為邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔，基底部厚于突起頂端。三維超聲均表現(xiàn)為輪廓胎盤的邊緣呈局部山脊狀突起或環(huán)帶狀突起。見圖4。

圖4 部分型和完全型輪廓胎盤二維及三維超聲圖

4.絨毛膜羊膜分離：二維超聲表現(xiàn)為羊膜呈可漂動的線形回聲，與絨毛膜分離，兩者間有透亮羊水回聲，分離的羊膜可貼附于胎兒肢體表面，羊膜可呈纖細的條狀回聲飄動在羊水中，張力不大，可隨胎兒活動擺動。三維超聲示羊膜似“薄紗”樣膜狀結(jié)構(gòu)，覆蓋于胎兒表面，未與胎兒相連，也未見胎盤附著。見圖5。

圖5 絨毛膜羊膜分離（孕婦年齡30歲，孕25周）二維及三維超聲圖

5.單純羊膜皺褶：二維超聲表現(xiàn)為羊膜邊緣向羊膜腔內(nèi)延伸形成條索狀回聲，纖細光滑，一端與羊膜相連，一端為游離狀，張力差，不與胎兒相連；CDFI 示羊膜皺褶內(nèi)均未探及血流信號。三維超聲示單純羊膜皺褶呈薄膜狀，飄動在羊水中。

6.羊膜帶綜合征：1 例羊膜帶綜合征二維超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)多條纖細雜亂條索狀回聲，覆蓋一死胎表面，與胎兒分界不清，可見纏繞、束縛胎兒肢體，胎兒姿勢較固定，腹壁區(qū)域見雜亂混合回聲，可見部分腸管漂浮在羊水中；三維超聲示胎兒肢體表面見雜亂的膜狀結(jié)構(gòu)，但對胎兒表面光帶整體的顯示效果不滿意。另1例羊膜帶綜合征二維超聲示胎兒蜷縮在宮腔一側(cè)，面部查見光帶回聲，另一端與羊膜相連，大腦組織結(jié)構(gòu)混亂，脊柱極度彎曲；三維超聲示胎兒大腦形態(tài)異常，面部可見斷續(xù)膜狀結(jié)構(gòu)。

三、不同類型疾病條索狀回聲厚度比較

本研究結(jié)果顯示，宮腔粘連帶、單純羊膜皺褶、不完全縱隔子宮、輪廓胎盤、絨毛膜羊膜分離、斜隔的條索狀回聲厚度分別為（0.39±0.15）cm、（0.45±0.10）cm、（0.70±0.15）cm、（0.45±0.08）cm、（0.14±0.03）cm、（0.58±0.09）cm，其中不完全縱隔子宮條索狀回聲厚度最大，絨毛膜羊膜分離條索狀回聲厚度最小。不完全縱隔子宮的條索狀回聲厚度與宮腔粘連帶、輪廓胎盤、絨毛膜羊膜分離及單純羊膜皺襞比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；絨毛膜羊膜分離條索狀回聲厚度與宮腔粘連帶、斜隔、輪廓胎盤、單純羊膜皺褶比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

在中晚孕期的超聲檢查過程中，除對胎兒結(jié)構(gòu)進行檢查外，偶可在宮腔（或羊膜腔）內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常條索狀回聲，這些條索狀回聲種類繁多，具有不同的發(fā)生來源，對孕育、分娩及產(chǎn)科處理有不同的影響［1-2］。本研究發(fā)現(xiàn)除需應(yīng)用二維超聲全面、仔細掃查辨別這些條索狀回聲外，應(yīng)用三維超聲顯示這些條索狀回聲的立體結(jié)構(gòu)及其與胎兒及附屬物、子宮肌層等的位置關(guān)系，有助于鑒別其性質(zhì)并判斷來源，對監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、選擇合適的分娩方式、指導(dǎo)產(chǎn)科治療均有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，宮腔粘連帶是孕期宮腔內(nèi)最常見的條索狀回聲，可發(fā)生在宮腔任何部位，隨著孕周增大，宮腔粘連形成較粗大的脊或條索狀結(jié)構(gòu)并向羊膜腔內(nèi)延伸，縮小羊膜腔的有效空間，影響胎兒在宮內(nèi)的活動，引起先露異常或分娩障礙［3］。本研究中77 例（45.3%）宮腔粘連帶可探及血流信號，以靜脈頻譜為主，也可探及源于母體的動脈頻譜，與呂康泰等［4］研究結(jié)果相似，表明當發(fā)現(xiàn)羊膜腔內(nèi)異常條索狀回聲且探及來源于母體的血流信號時應(yīng)考慮宮腔粘連帶可能，可與無血流信號的單純羊膜皺褶鑒別。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)67 例（39.4%）宮腔粘連帶上有胎盤附著，這種胎盤異常種植存在胎盤早剝的風(fēng)險，也可能影響胎盤功能從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。本研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶三維超聲表現(xiàn)為條索狀或隔膜樣回聲，可為一條或多條，表明三維超聲能立體、直觀地顯示粘連帶之間及粘連帶與宮壁、胎兒及胎盤的關(guān)系［5］，更加準確地評估宮腔粘連帶是否對胎兒的發(fā)育和宮內(nèi)活動產(chǎn)生影響，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的處理方案。

不完全縱隔子宮也是較為常見的子宮畸形，易造成不孕、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等［6］。孕期在羊水的襯托下，應(yīng)用超聲較非孕期更易觀察到從子宮基底部延伸的條索狀回聲，向?qū)m頸處逐漸變細。本研究發(fā)現(xiàn)不完全縱隔子宮的異常條索狀回聲厚度較宮腔粘連帶及其他病變更大（均P＜0.05），與王清云等［7］研究結(jié)果相似，表明當發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常條索狀回聲較厚時應(yīng)仔細觀察其與宮底部肌層的關(guān)系，減少對不完全縱隔子宮的漏診。三維超聲能清晰顯示較厚的分隔回聲且其與胎兒無粘連、纏繞，還能顯示胎盤附著于縱隔上，避免在常規(guī)二維超聲檢查中由于胎盤附著導(dǎo)致的漏診，從而為產(chǎn)科進行剖宮產(chǎn)時切除不全縱隔提供依據(jù)，以免因胎盤位置異常及胎盤粘連、滯留引起產(chǎn)后出血［8］。子宮內(nèi)出現(xiàn)斜隔又稱為Robert 子宮，臨床較少見，為不對稱性阻塞型縱隔子宮。非孕期通過常規(guī)二維超聲難以發(fā)現(xiàn)斜隔，孕期在羊水襯托下可顯示其形態(tài)、位置，本研究4 例斜隔病例均為中晚孕期發(fā)現(xiàn)。三維超聲較二維超聲能更清晰地顯示其隔膜狀結(jié)構(gòu)，并可見隔膜上開口，與既往文獻［9］報道的宮腔鏡下表現(xiàn)相似，提示三維超聲是一種無創(chuàng)、有效的診斷方法，值得推廣應(yīng)用。

輪廓胎盤是由于絨毛膜板較基底板小，導(dǎo)致胎盤和胎膜向絨毛膜表面折疊，該病發(fā)生率為0.5%～1.8%［10］。輪廓胎盤可分為完全型和部分型，部分型對胎兒影響較小，完全型與胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形、圍生兒死亡率增高有關(guān)。本研究中部分型輪廓胎盤的二維超聲表現(xiàn)與宮腔粘連帶相似，容易混淆，但應(yīng)用渲染三維超聲成像技術(shù)能清晰顯示胎盤邊緣呈基底較寬、遠端呈較薄的山脊狀突起，與宮腔粘連帶的三維超聲表現(xiàn)有明顯差異，與Ple?等［11］研究結(jié)果相符。本研究中完全型輪廓胎盤二維超聲表現(xiàn)為條帶狀回聲，但三維超聲表現(xiàn)為完整突起的胎盤組織環(huán)，三維超聲能更直觀地顯示完全型輪廓胎盤在宮腔內(nèi)的立體結(jié)構(gòu)，從而評估輪廓胎盤的程度。另有研究［12］應(yīng)用三維表面成像技術(shù)顯示絨毛膜板上的圓周凹陷，周圍有一個厚環(huán)，呈現(xiàn)出“輪胎”樣的外觀，這一征象有望成為診斷輪廓胎盤的標志，且該技術(shù)可以清晰顯示絨毛膜板表面，準確識別絨毛膜的邊緣皺褶。

絨毛膜羊膜分離指孕14周后胚外體腔消失后，絨毛膜與羊膜未貼附在一起而處于分離狀態(tài)。根據(jù)其范圍可分為完全分離和部分分離，分離范圍越小，預(yù)后越好［13］。根據(jù)發(fā)病原因可分為自發(fā)性和醫(yī)源性，自發(fā)性絨毛膜羊膜分離病因不明，可能與皮膚、結(jié)締組織病有關(guān)；醫(yī)源性絨毛膜羊膜分離多發(fā)生于宮內(nèi)介入性操作后［14］。本研究中二維超聲顯示分離后羊膜橫斷面呈纖細條索狀，其厚度相較于其他宮內(nèi)條索狀結(jié)構(gòu)最小，張力小，因此可隨胎兒活動在羊水中飄動；而三維超聲可清晰顯示其在宮腔內(nèi)的分布狀態(tài)，呈“薄紗”樣膜狀結(jié)構(gòu)，有助于與其他病變?nèi)缣ケP早剝、絨毛膜下出血等鑒別。

單純羊膜皺褶是羊膜組織折反粘連形成，或由兩層羊膜和絨毛膜折疊形成的皺襞樣結(jié)構(gòu)，發(fā)生率約0.56%～0.60%，其一端游離在羊水中，另一端與羊膜相連，不會限制胎兒的活動或?qū)е绿夯危?5］。本研究中19例單純羊膜皺褶的二維超聲表現(xiàn)為一端固定、另一端游離的條索狀結(jié)構(gòu)，且CDFI 均未探及血流信號，原因可能為單純羊膜皺褶主要是由纖維組織構(gòu)成。另外，單純羊膜皺褶的條索狀回聲厚度與宮腔粘連帶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；三維超聲表現(xiàn)為單純羊膜皺褶呈薄膜狀飄動在羊水中，與部分宮腔粘連帶的三維超聲表現(xiàn)相似，故本研究認為有無血流信號可能是兩者鑒別的主要依據(jù)。羊膜帶綜合征是由于孕早期羊膜自發(fā)性或醫(yī)源性破裂，游離的羊膜帶粘連或包裹在胎兒各個部位，發(fā)生率約1/15 000～1/1300［16］，嚴重者可導(dǎo)致畸形、甚至截肢［17］。應(yīng)用二維超聲可觀察羊膜帶所在位置，累及胎兒的部位、范圍，而三維超聲能清晰地顯示羊膜帶與胎兒的空間位置關(guān)系［18-19］，有利于孕婦及家屬了解疾病的嚴重程度，有助于臨床醫(yī)師更好地提供詳細的病情咨詢、跨學(xué)科咨詢［20］。

綜上所述，中晚孕期宮腔內(nèi)異常條索狀回聲種類繁多，檢查過程中需結(jié)合病史，全面掃查并仔細分辨其超聲特點、起止部位及毗鄰關(guān)系，并嚴密隨訪，判斷條索狀回聲的來源及性質(zhì)。中晚孕期宮腔內(nèi)異常條索狀回聲多呈良性，多與胎兒無粘連，不會直接導(dǎo)致胎兒畸形，預(yù)后多良好。二維聯(lián)合三維超聲有助于對宮腔內(nèi)異常條索狀回聲進行全面觀察，通過分析其回聲、位置、厚度、立體形態(tài)及其與胎兒及附屬物的關(guān)系，有助于提高超聲醫(yī)師對孕期宮腔內(nèi)異常條索狀回聲的認識和診斷水平。