李佳欣 孫 婧 尹江燕 程重慶 王田田 楊楠蘭 賀雪梅

胃癌的術(shù)前定位、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)T 分期及Borrmann 分型對(duì)臨床醫(yī)師制定個(gè)性化治療方案具有重要意義［1］。研究［2-4］顯示超聲雙重造影（double contrast-enhanced ultrasonography，DCEUS）在胃癌術(shù)前診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值，但目前對(duì)其在不同部位胃癌術(shù)前診斷中的價(jià)值探討相對(duì)較少。本研究對(duì)我院91 例胃癌患者的術(shù)前DCEUS檢查資料進(jìn)行回顧性分析，并與病理結(jié)果比較，旨在探討DCEUS 在不同部位胃癌術(shù)前T 分期及Borrmann 分型中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床醫(yī)師選用合適的胃癌術(shù)前評(píng)價(jià)方法提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2020 年12 月我院收治的胃癌患者91 例，男63 例，女28 例，年齡30～82 歲，平均（59.78±11.75）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡活檢病理確診為胃癌，資料完整，均為單發(fā)病灶；②術(shù)前1 周內(nèi)均行DCEUS 檢查并完成術(shù)前定位、T 分期（本研究中T 分期不涉及原位癌）、Borrmann 分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行藥物治療、放療或化療等；②多發(fā)病灶；③病灶周圍無正常胃壁可對(duì)照。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：K2023-240），為回顧性研究免除知情同意。

二、儀器與方法

1.DCEUS 檢查：使用日立HI VISION Preirus 和佳能Aplio i800 PVI-475BX 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz；線陣探頭，頻率7.0～10.0 MHz。①胃充盈超聲造影檢查于不同體位下行多切面掃查［5］：患者禁食、禁飲8 h 后，于檢查前2 min 開始飲用天下牌胃超聲助顯劑400～450 ml（湖州東亞醫(yī)藥用品有限公司）。檢查時(shí)取仰臥位，將探頭略向左上方傾斜，對(duì)胃賁門和胃底進(jìn)行掃查；取右側(cè)臥位，對(duì)胃體和胃竇進(jìn)行掃查；必要時(shí)取左側(cè)臥位，作為補(bǔ)充掃查切面。找到病灶后調(diào)整優(yōu)化圖像，觀察其大小、形狀、浸潤(rùn)深度、回聲特點(diǎn)、有無侵犯周圍組織等情況。②靜脈超聲造影檢查的超聲對(duì)比劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），選擇造影模式（機(jī)械指數(shù)0.09），找到完整顯示病灶及其周圍正常胃壁的切面（若病灶過大，則掃查后選取病灶最深處進(jìn)行評(píng)估），囑患者盡量保持平靜呼吸，經(jīng)左側(cè)肘部淺靜脈注射配置好的造影劑混懸液2.4 ml，然后注射5.0 ml 生理鹽水沖管，觀察病灶超聲造影表現(xiàn)。所有超聲檢查資料以圖片和視頻的格式存儲(chǔ)在儀器上，由兩名具有5 年以上胃腸超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在屏蔽患者其他影像學(xué)檢查資料情況下分別進(jìn)行判定，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商解決。

2.評(píng)價(jià)方法與標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第15 版日本《胃癌處理規(guī)約》［6］按照發(fā)病部位將胃癌分為胃上部癌（胃底、賁門部）、胃中部癌（胃體部）和胃下部癌（胃幽門部）。根據(jù)2016 年國際抗癌聯(lián)盟及美國聯(lián)合會(huì)發(fā)布的第8 版胃癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行T 分期，T 代表原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度，具體為：①T1 期，腫瘤侵犯固有層，黏膜肌層或黏膜下層；②T2 期，腫瘤侵犯固有肌層；③T3 期，腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，但未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；④T4 期，腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)。本研究將分期過度定義為：評(píng)估病灶浸潤(rùn)層次過深，高于病理分期；分期不足定義為：評(píng)估病灶浸潤(rùn)層次過淺，低于病理分期。進(jìn)展期胃癌分型標(biāo)準(zhǔn)［8-9］：①Ⅰ型（結(jié)節(jié)隆起型），腫瘤向胃內(nèi)生長(zhǎng)，明顯隆起，基底較寬，與周圍正常組織分界清楚；②Ⅱ型（局限潰瘍型），腫瘤有明顯潰瘍形成，邊緣隆起明顯，與周圍正常組織分界較清；③Ⅲ型（浸潤(rùn)潰瘍型），腫瘤有明顯潰瘍形成，邊緣部分隆起，向周圍浸潤(rùn)明顯，與周圍正常組織分界不清；④Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型），腫瘤向胃壁彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，表面無明顯隆起或潰瘍形成，胃壁顯著增厚，黏膜皺壁不規(guī)則，胃腔縮小，胃壁彈性消失。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS 9.4 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。DCEUS 與病理結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≤0.4 為一致性較差，0.4＜Kappa＜0.75為一致性中等，Kappa≥0.75為一致性較好。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果提示，胃上部癌29 例，胃中部癌16 例和胃下部癌46 例；早期胃癌20 例，進(jìn)展期胃癌71例。

一、DCEUS術(shù)前診斷胃癌發(fā)生部位結(jié)果

DCEUS 對(duì)胃癌術(shù)前定位的符合率為94.51%（86/91）。見表1。

表1 DCEUS術(shù)前診斷胃癌發(fā)生部位與病理結(jié)果對(duì)照 例

二、DCEUS術(shù)前診斷胃癌T分期結(jié)果

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCEUS 術(shù)前診斷胃癌T分期的總體符合率為69.23%（63/91），分期過度16例，分期不足12 例。DCEUS 術(shù)前診斷胃癌T1、T2、T3、T4期的準(zhǔn)確率分別為92%、80%、82%、85%。見圖1～4和表2。

圖1 T1期患者（男，68歲）二維超聲和DCEUS圖

圖2 T2期患者（男，66歲）二維超聲和DCEUS圖

圖4 T4期患者（女，55歲）二維超聲和DCEUS圖

表2 DCEUS術(shù)前診斷胃癌T分期與病理結(jié)果對(duì)照 例

三、DCEUS 術(shù)前診斷不同部位胃癌T分期與病理結(jié)果的一致性

一致性分析顯示，DCEUS 術(shù)前診斷胃上部癌和胃中部癌T分期與病理結(jié)果的一致性均中等（Kappa=0.49、0.67），術(shù)前診斷胃下部癌T分期與病理結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.75）。見表3。

表3 DCEUS術(shù)前診斷不同部位胃癌T分期與病理結(jié)果對(duì)照 例

四、DCEUS 術(shù)前診斷進(jìn)展期胃癌Borrmann分型結(jié)果

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCEUS 術(shù)前診斷進(jìn)展期胃癌Borrmann 分型的總體符合率為85.92%（61/71）。DCEUS 術(shù)前診斷進(jìn)展期胃癌Borrmann Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的準(zhǔn)確率分別為97%、87%、89%、99%。見表4。

表4 DCEUS術(shù)前診斷進(jìn)展期胃癌Borrmann分型與病理結(jié)果對(duì)照 例

五、DCEUS 術(shù)前診斷不同部位進(jìn)展期胃癌Borrmann 分型與病理結(jié)果的一致性

一致性分析顯示，DCEUS 術(shù)前診斷胃中部進(jìn)展期胃癌Borrmann分型與病理結(jié)果的一致性中等（Kappa=0.68），術(shù)前診斷胃上部和胃下部進(jìn)展期胃癌Borrmann 分型與病理結(jié)果的一致性均較好（Kappa=0.92、0.78）。見表5。

表5 DCEUS術(shù)前診斷不同部位進(jìn)展期胃癌Borrmann分型與病理結(jié)果對(duì)照 例

討論

DCEUS 檢查包括胃充盈超聲造影和靜脈超聲造影，前者為口服胃超聲助顯劑，可快速撐開胃壁，緩解胃內(nèi)容物對(duì)成像干擾的同時(shí)使胃壁層次對(duì)比更加明顯，從而使病灶圖像更加清晰［10］；后者使病灶內(nèi)部和周圍血流灌注情況得以展示［11］。本研究應(yīng)用DCEUS 術(shù)前診斷胃癌發(fā)生部位，結(jié)果顯示定位準(zhǔn)確86 例，定位錯(cuò)誤5 例，術(shù)前定位的符合率為94.51%，提示DCEUS術(shù)前診斷胃癌發(fā)生部位的準(zhǔn)確性較好。定位錯(cuò)誤的5 例中，2 例病理診斷為胃中部癌，DCEUS 分別診斷為胃上部癌、胃下部癌；3 例病理診斷為胃下部癌，DCEUS 均診斷為胃中部癌。分析DCEUS 定位失誤的原因：①與醫(yī)師對(duì)胃解剖形態(tài)的理解有關(guān)；②與患者胃腔充盈狀態(tài)有關(guān)，口服助顯劑后胃腔擴(kuò)大，與空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)相比，病灶位置可發(fā)生變化。盡管本研究納入病例有限，但DCEUS術(shù)前診斷胃癌發(fā)生部位與病理結(jié)果的符合率較高，為今后進(jìn)一步臨床研究提供了經(jīng)驗(yàn)和依據(jù)。

本研究中DCEUS 術(shù)前診斷胃癌T 分期的總體符合率為69.23%，其中DCEUS 診斷T1 期胃癌的準(zhǔn)確率較高，診斷T2、T3、T4 期胃癌的準(zhǔn)確率相近，表明DCEUS 對(duì)胃癌術(shù)前T 分期總體評(píng)估的效能較好，對(duì)早期胃癌和進(jìn)展期胃癌T分期均有較好的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，DCEUS 術(shù)前對(duì)胃下部癌T 分期有較好的診斷效果，但對(duì)胃上部癌和胃中部癌術(shù)前T 分期的診斷有一定局限性。這是由于胃上部和部分胃中部作為近端胃總處于緊張性收縮狀態(tài)，相對(duì)遠(yuǎn)端胃（胃下部和部分胃中部）壓力更高，造影過程中造影劑在近端胃停留時(shí)間更短，近端胃腔內(nèi)產(chǎn)生的氣體出現(xiàn)更早［12］；經(jīng)腹超聲掃查時(shí)近端胃與體表距離較遠(yuǎn)，加之腔內(nèi)氣體干擾，圖像分辨力下降，故相對(duì)胃下部癌，超聲術(shù)前診斷胃上部癌和部分胃中部癌T分期的難度增加，診斷時(shí)需更仔細(xì)。

本研究應(yīng)用DCEUS 術(shù)前診斷胃癌T 分期時(shí)出現(xiàn)16 例分期過度，其中7 例T1 期誤判為T2 期5 例、誤判為T3 期2 例；8 例T2 期誤判為T3 期5 例、誤判為T4 期3例；1例T3期誤判為T4期。分析其原因：胃充盈超聲造影判斷腫瘤分期過度主要與胃癌周圍組織炎癥水腫導(dǎo)致低回聲區(qū)擴(kuò)大有關(guān)，其次與醫(yī)師掃查技巧有關(guān)［13］；靜脈超聲造影判斷腫瘤分期過度則可能與活檢后癌灶局部充血有關(guān)。本研究應(yīng)用DCEUS 術(shù)前診斷胃癌T 分期時(shí)出現(xiàn)12 例分期不足，其中10 例T4 期誤判為T2期3例、誤判為T3期7例；1例T3期誤判為T2期；1 例T2 期誤判為T1 期。分析其原因：①由于胃壁肌層呈低回聲，與腫瘤所示低回聲在二維超聲圖像上難以鑒別，導(dǎo)致T2期胃癌容易誤診；②腫瘤侵及固有肌層但尚未在固有肌層生成癌灶血管時(shí)，靜脈超聲造影不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化顯影，因此可能低估T2期胃癌的浸潤(rùn)深度；③T3期胃癌分期不足與部分患者胃腸道內(nèi)氣體干擾嚴(yán)重，檢查時(shí)探頭與患者接觸不當(dāng)有關(guān)；④T4期胃癌分期不足可能與腫瘤范圍過大，超聲檢查時(shí)未掃查到浸潤(rùn)最深處，未顯示腫瘤全貌有關(guān)［14］。

DCEUS 可根據(jù)胃腔、胃壁、胃黏膜、腫瘤形態(tài)和血流情況對(duì)進(jìn)展期胃癌進(jìn)行術(shù)前Borrmann 分型。本研究應(yīng)用DCEUS 診斷進(jìn)展期胃癌術(shù)前Borrmann 分型的總體符合率為85.92%，其中有10 例進(jìn)展期胃癌DCEUS 術(shù)前診斷Borrmann 分型與病理結(jié)果不符，包括：將BorrmannⅡ型誤判為Ⅰ型2 例（胃上部癌、胃下部癌各1 例），誤判為Ⅲ型3 例（胃上部癌、胃中部癌、胃下部癌各1 例）；將BorrmannⅢ型誤判為Ⅱ型4 例（胃中部癌1 例、胃下部癌3 例）；將BorrmannⅣ型誤判為Ⅲ型1例（胃下部癌）。分析誤診原因可能與胃蠕動(dòng)和呼吸產(chǎn)生的偽影有關(guān)，也可能與肺底氣體、結(jié)腸氣體和胸骨、肋骨等遮擋使超聲掃查存在一定盲區(qū)，從而導(dǎo)致對(duì)體積較小病灶和高回聲病灶分型時(shí)產(chǎn)生誤判。本研究結(jié)果顯示，DCEUS對(duì)BorrmannⅠ型和Ⅳ型的診斷準(zhǔn)確率均較高，對(duì)BorrmannⅡ型和Ⅲ型的診斷準(zhǔn)確率相近。由于DCEUS 對(duì)隆起性腫塊及胃壁彌漫性增厚較敏感，故對(duì)進(jìn)展期胃癌BorrmannⅠ型和Ⅳ型的診斷準(zhǔn)確率均較高［15］；進(jìn)展期胃癌BorrmannⅡ型和Ⅲ型均有潰瘍形成，注射造影劑后潰瘍內(nèi)部無造影劑進(jìn)入，二者鑒別困難，故DCEUS 對(duì)進(jìn)展期胃癌BorrmannⅡ型和Ⅲ型術(shù)前分型準(zhǔn)確率相對(duì)較低［16］。本研究結(jié)果提示DCEUS 對(duì)胃上部和胃下部進(jìn)展期胃癌術(shù)前Borrmann 分型有較好的診斷效能，但在胃中部進(jìn)展期胃癌術(shù)前Borrmann 分型診斷中有一定局限性。胃壁具有較好的延展性，當(dāng)胃處于排空和充盈兩種不同狀態(tài)時(shí)，胃腔形態(tài)可以發(fā)生較大變化。由于胃上部胃賁門與食管相鄰，胃下部胃幽門與十二指腸相鄰，這可能導(dǎo)致在服用超聲助顯劑后，胃中部胃壁相對(duì)胃上部和胃下部胃壁形態(tài)變化更明顯，這也可能是DCEUS定位部分胃中部癌與病理結(jié)果有差異的原因。

綜上所述，DCEUS 在胃癌術(shù)前定位、判斷總體T 分期及進(jìn)展期胃癌總體Borrmann 分型的準(zhǔn)確率較高，且術(shù)前診斷不同部位胃癌T 分期及Borrmann 分型存在差異，臨床可根據(jù)需求選擇該項(xiàng)檢查。但本研究為單中心、回顧性研究且樣本量小，有待今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、前瞻性研究，以獲得更準(zhǔn)確的術(shù)前分期和分型數(shù)據(jù)。