曾 欣 周 洋 葉 鳴 王弼偲 陳 芮 湯雪瑤 周 鴻

大隱靜脈曲張臨床較常見，成人靜脈曲張的發(fā)病率為20%～64%［1］。超聲引導(dǎo)下射頻消融已在部分地區(qū)替代外科高位結(jié)扎和剝離手術(shù)，成為治療大隱靜脈曲張的首選方法［2］。超聲能清晰顯示大隱靜脈的寬度、走行、結(jié)構(gòu)及瓣膜，并實(shí)時(shí)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)情況，在術(shù)前診斷大隱靜脈曲張、術(shù)中引導(dǎo)射頻消融及術(shù)后療效評(píng)估中均有重要的作用［3］。既往研究［4-5］主要探討射頻消融治療大隱靜脈曲張的優(yōu)勢，較少涉及消融不同管徑大隱靜脈曲張術(shù)后療效的比較。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療不同管徑大隱靜脈曲張及超聲在術(shù)后短期療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2021 年1 月至2022 年12 月我院血管外科收治的大隱靜脈曲張患者145 例（共145 條患肢），男84 例，女61例，年齡34～85歲，平均（59.7±12.5）歲。根據(jù)術(shù)前超聲測得大隱靜脈大腿段最大管徑分為A 組（管徑＜10 mm）98 例和B 組（管徑≥10 mm）47 例。均采用超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)射頻消融閉合大隱靜脈主干和注射泡沫硬化劑治療小腿曲張淺靜脈。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②臨床診斷為大隱靜脈曲張；③超聲提示患肢大隱靜脈大腿段管徑＞3 mm，股隱靜脈瓣功能不全，反流時(shí)間＞0.5 s；④髂靜脈、下肢深靜脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢急性深靜脈血栓或淺靜脈血栓形成、深靜脈系統(tǒng)發(fā)育不全、血管畸形；②患肢股隱靜脈交界處瘤樣擴(kuò)張（內(nèi)徑＞20 mm）；③妊娠或哺乳；④有嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤全身嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；⑥對硬化劑過敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：2023-S-8），所有患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：超聲檢查及超聲引導(dǎo)使用邁瑞M 6 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，7L4S 線陣探頭，頻率8～11 MHz；射頻主機(jī)為Closure RFG3 靜脈腔內(nèi)射頻閉合發(fā)生器（美國Covidien 公司），射頻導(dǎo)管使用ClosureFast射頻導(dǎo)管（美國Medtronic公司）。

2.術(shù)前超聲檢查：術(shù)前對所有患者行下肢靜脈超聲檢查。患者取仰臥位，保持大腿外旋，常規(guī)掃查股靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈，觀察其走行及管壁有無血栓形成；于大隱靜脈大腿段最寬處測量并記錄管徑，并在股隱靜脈瓣進(jìn)行Valsava 試驗(yàn)，應(yīng)用彩色多普勒及頻譜多普勒觀察靜脈管腔內(nèi)血流反流情況；然后掃查并標(biāo)記與大隱靜脈相通的交通支靜脈及小腿曲張的淺靜脈。

3.超聲引導(dǎo)下射頻消融和泡沫硬化劑治療：患者取仰臥位，常規(guī)碘伏術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，于超聲引導(dǎo)下在膝關(guān)節(jié)以下5 cm 處采用穿刺針刺入大隱靜脈主干，肝素化鹽水沖洗導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，置入7F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入ClosureFast 射頻導(dǎo)管，待超聲檢查確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入大隱靜脈主干且頭端置于距大隱靜脈匯入口2 cm處，固定導(dǎo)管。于超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈主干周圍分段向隱筋膜間隙內(nèi)注入適量麻醉腫脹液（由腎上腺素0.5 mg、2%利多卡因25 ml、碳酸氫鈉10 ml 及0.9%生理鹽水465 ml 配置而成），當(dāng)縱切面觀察到大隱靜脈被壓閉，橫切面觀察到大隱靜脈被包繞，以確保麻醉腫脹液能完全包裹壓閉的大隱靜脈。待麻醉腫脹液注射完畢，再次復(fù)查超聲確定射頻導(dǎo)管位置后開始射頻消融，由近心段向遠(yuǎn)心段逐段閉合大隱靜脈主干，射頻導(dǎo)管能量最高溫度為120℃，治療有效長度為7 cm，每20 s 為1 個(gè)治療周期。射頻消融過程中應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，消融大隱靜脈匯入口2 cm 處時(shí)可適量加壓探頭，使導(dǎo)管與血管壁充分接觸，并觀察射頻導(dǎo)管上是否產(chǎn)生氣體樣強(qiáng)回聲伴彗星尾征，避免熱量傳播灼傷股總靜脈。每個(gè)節(jié)段常規(guī)加熱治療1～2個(gè)周期，若大隱靜脈主干管徑較大，消融后靜脈塌陷欠佳，可酌情追加治療1 個(gè)周期。在1 個(gè)治療循環(huán)結(jié)束后，快速回撤導(dǎo)管至下一處標(biāo)記位置進(jìn)行下一次治療。術(shù)后即刻復(fù)查超聲了解大隱靜脈主干閉合情況，確定大隱靜脈主干閉合后，撤出射頻導(dǎo)管，局部壓迫止血。然后于超聲引導(dǎo)下于小腿曲張靜脈團(tuán)處行多點(diǎn)穿刺，注射泡沫硬化劑（聚多卡醇注射液3%，國藥準(zhǔn)字：HJ20160034）1 ml，待超聲觀察到靜脈管腔內(nèi)見云霧狀稍強(qiáng)回聲充填，提示藥物注入，然后行局部壓迫。確認(rèn)病變靜脈治療成功后，予傷口處覆蓋紗布，使用繃帶對所治療下肢進(jìn)行加壓包扎。

4.術(shù)后療效評(píng)估：術(shù)后1、6 個(gè)月定期復(fù)查超聲，測量大隱靜脈匯入口殘留長度、大隱靜脈殘留管徑，并計(jì)算大隱靜脈閉塞率。閉塞定義為射頻消融后大隱靜脈主干內(nèi)未探及血流信號(hào)；再通定義為射頻消融后大隱靜脈主干內(nèi)探及血流信號(hào)，其中存在長度＞5 cm靜脈節(jié)段探及血流信號(hào)為完全再通，存在長度≤5 cm 靜脈節(jié)段探及血流信號(hào)為部分再通［6］。

5.一般資料收集及術(shù)后隨訪：術(shù)前根據(jù)下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)、病因?qū)W因素、解剖定位和病理生理改變（CEAP）分級(jí)［7］評(píng)估靜脈曲張臨床嚴(yán)重程度。收集患者年齡、性別、手術(shù)患肢部位、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、CEAP 分級(jí)、消融大隱靜脈長度、每節(jié)段平均消融次數(shù)等。術(shù)后隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮膚灼傷、皮下瘀斑、硬結(jié)、感染、鄰近神經(jīng)損傷、靜脈炎、深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)前超聲檢查、術(shù)中超聲引導(dǎo)及監(jiān)測、術(shù)后超聲隨訪見圖1～6。

圖1 術(shù)前超聲檢查見曲張的大隱靜脈

圖2 超聲引導(dǎo)下將麻醉腫脹液注入隱筋膜間隙使其壓閉包繞大隱靜脈

圖3 射頻消融過程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測導(dǎo)管上產(chǎn)生氣體樣強(qiáng)回聲伴彗星尾征

圖4 射頻消融后即刻超聲示大隱靜脈管壁增厚，管腔變窄，腔內(nèi)透聲差

圖5 射頻消融后即刻超聲復(fù)查大隱靜脈主干全段，CDFI示未探及血流信號(hào)

圖6 射頻消融后即刻超聲測量大隱靜脈匯入口殘留長度

一、兩組一般資料、超聲參數(shù)、術(shù)中情況比較

兩組年齡、性別、手術(shù)患肢部位、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、CEAP 分級(jí)、消融大隱靜脈長度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組大隱靜脈管徑及每節(jié)段平均消融次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、兩組術(shù)后超聲隨訪情況

兩組消融術(shù)后即刻超聲掃查提示所有消融的大隱靜脈均全段閉合，閉塞率均為100%。術(shù)后1、6 個(gè)月復(fù)查超聲，兩組大隱靜脈管壁均增厚，其內(nèi)可見低弱回聲充填，均未發(fā)現(xiàn)完全再通的大隱靜脈。A 組術(shù)后1個(gè)月隨訪見2例部分再通，管腔內(nèi)可見稀疏點(diǎn)狀血流信號(hào)，術(shù)后6 個(gè)月隨訪見4 例部分再通；B 組術(shù)后1 個(gè)月隨訪未發(fā)現(xiàn)部分再通，術(shù)后6 個(gè)月見2 例部分再通。

兩組術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月大隱靜脈閉塞率比較（97.96% vs. 100%、95.92% vs. 95.74%），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.326、0.961）。術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月兩組大隱靜脈匯入口殘留長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B 組大隱靜脈殘留管徑均大于A 組（均P＜0.05）。見表2。

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中A 組出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈2 例、皮下瘀斑2 例、皮膚灼傷1 例，B 組出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈7 例、皮下瘀斑1例、皮膚灼傷1例。B 組出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈占比大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

下肢大隱靜脈曲張?jiān)缙诳杀憩F(xiàn)為輕微疼痛、疲勞感、瘙癢、濕疹等，長期未治療會(huì)引起更嚴(yán)重的皮膚變色和腿部潰瘍等。超聲引導(dǎo)下射頻消融在局部麻醉下完成，患者術(shù)后即可離床活動(dòng)，同時(shí)具備無切口、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已在部分地區(qū)替代外科高位結(jié)扎和剝離手術(shù)，成為治療大隱靜脈曲張的首選方法［2］。射頻消融的原理為通過導(dǎo)管產(chǎn)生的熱能作用于靜脈血管壁的內(nèi)膜及膠原纖維，引起靜脈壁損傷、管腔攣縮和塌陷，最終機(jī)化后形成纖維條索使靜脈閉合［8］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療不同管徑大隱靜脈曲張及超聲在術(shù)后短期隨訪中的應(yīng)用價(jià)值。

以往大隱靜脈管徑是射頻消融的限制之一，有研究［5］認(rèn)為射頻導(dǎo)管發(fā)揮其作用的前提是必須與靜脈壁直接接觸，而在管徑≥10 mm 的大隱靜脈曲張中，二者直接接觸較困難，因此采用射頻消融治療管徑≥10 mm的大隱靜脈曲張后早期即可觀察到較高的再通率。本研究于超聲引導(dǎo)下將麻醉腫脹液注入隱筋膜間隙，不僅具有麻醉、鎮(zhèn)痛、散熱的作用，同時(shí)能將軟組織及神經(jīng)纖維向周圍推開，避免消融時(shí)被灼傷，其次還可以完全壓閉曲張的大隱靜脈，使其與導(dǎo)管完全貼合，更好地消融。Woo 等［9］對管徑＞12 mm 的大隱靜脈曲張進(jìn)行射頻消融，術(shù)后隨訪顯示大隱靜脈閉塞率高達(dá)98%，但該研究未分析不同管徑大隱靜脈與射頻消融次數(shù)的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，兩組年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、CEAP 分級(jí)、消融大隱靜脈長度等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B 組術(shù)中每節(jié)段平均消融次數(shù)多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明消融管徑≥10 mm 的大隱靜脈曲張較管徑＜10 mm 者可能需要更多的消融周期。且術(shù)后超聲隨訪顯示，兩組均未發(fā)現(xiàn)完全再通病例，僅有少量部分再通病例；兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月大隱靜脈閉塞率均較高且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nyamekye 等［10］認(rèn)為射頻消融能有效治療管徑＞8 mm 的大隱靜脈曲張，但與管徑≤8 mm 的大隱靜脈曲張相比，消融管徑越粗可能越需要額外的能量輸送，而射頻消融儀1 個(gè)周期所產(chǎn)生的能量是固定的，若要輸出額外的能量傳遞，可通過重復(fù)治療實(shí)現(xiàn)。研究［11］認(rèn)為消融治療管徑≥10 mm 的大隱靜脈曲張時(shí)，靜脈收縮需要更長的時(shí)間，增加射頻能量可以加快收縮時(shí)間，從而提高射頻消融的治療效率，這也解釋了本研究結(jié)果中B組每節(jié)段平均消融次數(shù)多于A組的原因。

本研究中兩組術(shù)后均未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中A 組出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈2 例、皮下瘀斑2 例、皮膚灼傷1 例；B 組出現(xiàn)皮下條索僵硬靜脈7 例、皮下瘀斑1 例、皮膚灼傷1 例。表明射頻消融后并發(fā)癥少見且輕微。深靜脈血栓形成是射頻消融術(shù)后主要嚴(yán)重不良事件［12］，本研究中所有患者均未發(fā)生。B 組皮下條索僵硬靜脈占比大于A 組，且術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月B 組大隱靜脈殘留管徑均大于A 組（均P＜0.05），分析可能為術(shù)前大隱靜脈管徑越粗，術(shù)后殘留管徑也相對較粗，其內(nèi)實(shí)變、纖維化、鈣化，形成條索僵硬靜脈概率也越大。本研究B組每節(jié)段平均消融次數(shù)多于A 組，但兩組僅出現(xiàn)少量皮下瘀斑和皮膚灼傷等輕微并發(fā)癥，表明適當(dāng)增加消融次數(shù)并不會(huì)增加深靜脈血栓、肺栓塞、皮下瘀斑等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中超聲引導(dǎo)對避免這些并發(fā)癥也發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，不僅能夠有效精準(zhǔn)引導(dǎo)麻醉腫脹液注入隱筋膜間隙完全包裹大隱靜脈，保護(hù)周圍皮膚軟組織、神經(jīng)不被高溫灼傷，還可以術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測大隱靜脈主干閉合效果及有無損傷股總靜脈；而術(shù)前超聲能清晰顯示大隱靜脈解剖學(xué)形態(tài)、走行并反映瓣膜功能等，還可以評(píng)估下肢深靜脈血栓，對手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行有效篩選；術(shù)后超聲定期隨訪能安全、便捷、直觀地對大隱靜脈閉塞情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療不同管徑大隱靜脈曲張后短期內(nèi)大隱靜脈閉塞率較高，但較大管徑的大隱靜脈可能需要更多的消融周期；超聲在術(shù)中引導(dǎo)及監(jiān)測、術(shù)后隨訪和療效評(píng)估中均有重要的臨床價(jià)值。但本研究僅對術(shù)后閉塞率進(jìn)行了短期（6 個(gè)月內(nèi)）隨訪，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。