肖俊飛 蔣 慧 李軍建 任新平

新生兒尤其是早產(chǎn)兒因機體發(fā)育不全，免疫系統(tǒng)不完善，易出現(xiàn)呼吸異常情況［1］。除肺部本身的問題外，呼吸肌功能異常也可導致呼吸異常情況的發(fā)生。膈肌是人體主要呼吸肌，可產(chǎn)生60%～80%的呼吸動力［2］。既往對膈肌功能的研究主要針對成人，對新生兒特別是早產(chǎn)兒膈肌功能的研究較少。本研究旨在探討膈肌超聲在早產(chǎn)兒呼吸功能評估中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年11月至2018年5月荊州市中心醫(yī)院新生兒科收治的早產(chǎn)兒50 例，男29 例，女31 例，出生胎齡28周～36+6周，中位數(shù)32+3周；出生體質(zhì)量1.6～3.1 kg，中位數(shù)2.4 kg。分為呼吸功能異常組30 例，呼吸功能正常組20 例。呼吸功能異常標準［3］為臨床表現(xiàn)為呼吸頻率及節(jié)律異常，如呼吸急促（呼吸頻率≥60次/min）、呼吸困難、三凹征，甚至呼吸暫停。納入標準：①出生時胎齡＞28 周，性別不限；②出生后24 h 內(nèi)入院；③呼吸功能異常的初步評估主要依靠醫(yī)師對患兒的初步檢查及急重癥的快速識別［4］。排除標準：①先天性疾病，包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及染色體異常；②遺傳代謝疾??；③神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病；④使用呼吸機輔助呼吸；⑤心、肺及腹部手術(shù)病史。另選取同期出生日齡＜7 d 的正常足月兒30 例為對照組，男18 例，女12例，出生胎齡37周～39+4周，中位數(shù)38+2周；出生體質(zhì)量2.5～4.1 kg，中位數(shù)3.3 kg。各組胎齡、體質(zhì)量、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用邁瑞M 7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1～5 MHz；L12-4 探頭，頻率4～12 MHz。受檢兒先取仰臥位，于靜息狀態(tài)下將C5-1探頭分別置于雙側(cè)腋前線與肋弓交界處下緣，分別以肝、脾為聲窗，清晰顯示膈肌弧形圖像，待圖像穩(wěn)定后切換為M 型超聲，顯示膈肌活動曲線，局部放大之后，測量雙側(cè)膈肌活動幅度，取最高點至最低點間的差值即為膈肌位移（DE），均重復測量3 次取平均值。然后切換為L12-4探頭，將探頭分別置于雙側(cè)腋前線與第8～9肋交界處，待清晰顯示膈肌層低回聲圖像，分別測量雙側(cè)吸氣末和呼氣末的膈肌厚度（DT），均重復測量3 次取平均值，計算膈肌厚度變化率（DTF），公式［5］為：DTF=（吸氣末DT-呼氣末DT）/呼氣末DT×100%。采集圖像時選取合適的取樣深度，必要時使用“Zoom”功能鍵行局部圖像放大，減少測量誤差。以上操作均由兩名高年資主治超聲醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

各組內(nèi)左側(cè)與右側(cè)DE、DTF 比較差異均無統(tǒng)計學意義。各組間左、右側(cè)DE 兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。對照組與呼吸功能正常組、呼吸功能異常組左、右側(cè)DTF 比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；呼吸功能正常組與呼吸功能異常組左、右側(cè)DTF 比較差異均無統(tǒng)計學意義。見圖1～4和表1。

表1 各組膈肌超聲參數(shù)比較（）

表1 各組膈肌超聲參數(shù)比較（）

與對照組同側(cè)比較，*P＜0.05；與呼吸功能正常組同側(cè)比較，#P＜0.05。DE：膈肌位移；DTF：膈肌厚度變化率

組別對照組呼吸功能正常組呼吸功能異常組DE（cm）DTF（%）右側(cè)63.073±13.281 54.265±16.655*54.937±16.769*左側(cè)0.497±0.067 0.569±0.082*0.461±0.123*#右側(cè)0.499±0.060 0.568±0.081*0.451±0.118*#左側(cè)63.624±13.882 52.615±11.226*55.033±14.985*

圖2 呼吸功能正常組右側(cè)DT測量超聲圖

圖4 各組右側(cè)DE測量超聲圖

討論

新生兒呼吸異常的原因常涉及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，以呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸困難最常見［6］。膈肌作為重要的呼吸肌，在提供呼吸肌動力方面具有重要作用。傳統(tǒng)評估膈肌功能的方法有CT、MRI、測定跨膈壓、電生理檢測等，但這些檢查方法因具有放射性損傷或為有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用均有一定局限，同時新生兒也不具備長時間配合檢查體位的能力。膈肌超聲因具有無創(chuàng)、便捷及可重復性等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于康復醫(yī)學、呼吸重癥醫(yī)學及外科學等領(lǐng)域，在發(fā)現(xiàn)膈肌功能不全、量化呼吸做功、檢測機械通氣患者膈肌萎縮等方面的診斷準確率均較高［7］。本研究旨在探討膈肌超聲在早產(chǎn)兒呼吸功能評估中的價值。

既往研究［8］表明，超聲對成人右側(cè)DE的評估較左側(cè)DE 有更高的可重復性和可靠性。但本研究結(jié)果顯示，平靜呼吸時對照組、呼吸功能正常組及呼吸功能異常組左側(cè)與右側(cè)DE 比較差異均無統(tǒng)計學意義，與上述研究結(jié)果并不一致。分析原因為：本研究檢查對象為新生兒，體壁較薄，雙側(cè)膈肌均容易探查，從而不受聲窗因素等影響。易欣等［9］研究表明，在膈肌無損傷的情況下，肺炎組、重癥肺炎組新生兒左側(cè)與右側(cè)DE 比較差異均無統(tǒng)計學意義，本研究結(jié)果與其一致。本研究還發(fā)現(xiàn)呼吸功能正常組左、右側(cè)DE 均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明不伴有呼吸功能異常的早產(chǎn)兒可能自發(fā)性增大了膈肌的活動幅度以滿足機體供氧需求，或早產(chǎn)兒本身生理特點所致膈肌活動幅度明顯增加，具體生理原因有待后續(xù)進一步探討。另外，本研究呼吸功能異常組左、右側(cè)DE 均小于呼吸功能正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），考慮可能與膈肌無力或疲勞有關(guān)，或在病情變化的過程中，膈肌長時間代償導致部分肌肉收縮乏力，且不排除部分患兒存在先天性膈肌發(fā)育不良的可能［10］，但本研究中暫未發(fā)現(xiàn)膈肌發(fā)育不良病例。

膈肌萎縮的超聲表現(xiàn)主要為DT 減小及活動幅度減低。但研究［11］表明DT 具有個體差異性，而DTF 不受身高、體質(zhì)量等因素影響，能更準確地反映呼吸運動時膈肌形態(tài)變化和收縮功能，故本研究選取DTF 作為評估呼吸功能的指標之一，結(jié)果顯示呼吸功能正常組及呼吸功能異常組左、右側(cè)DTF 均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明平靜呼吸時早產(chǎn)兒膈肌收縮功能低于正常足月兒。而呼吸功能正常組與呼吸功能異常組左、右側(cè)DTF 比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明在出現(xiàn)呼吸異常改變之前，早產(chǎn)兒膈肌收縮功能可能已經(jīng)減低，但也不排除膈肌萎縮的可能，分析可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用膈肌超聲能及早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒膈肌功能變化，為臨床醫(yī)師提供早產(chǎn)兒呼吸功能相關(guān)的輔助診斷信息，有助于指導臨床治療策略的制訂和完善。但本研究未分析新生兒性別、體質(zhì)量等基線資料與膈肌超聲參數(shù)的相關(guān)性，后續(xù)需擴大樣本量，繼續(xù)收集治療后膈肌功能相關(guān)參數(shù)，進行更深入的研究。