王婷婷 黃 璇 潘 璐 葉晶晶 周 麗

心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見的快速性心律失常，缺血性腦卒中是房顫患者致死、致殘的首要病因。在非瓣膜性房顫（non-vavular atrial fibrillation，NVAF）患者中，90%以上的心源性血栓形成于左心耳［1-2］。目前，對(duì)房顫及腦卒中的治療已有相關(guān)指南和規(guī)范，CHA2DS2-VASc 評(píng)分［3］是臨床應(yīng)用最廣泛的抗凝評(píng)分法，但其并未包含左房及左心耳功能參數(shù)。而為了有效預(yù)防卒中，探討左房及左心耳功能參數(shù)的變化及其與卒中發(fā)生的關(guān)系十分必要。超聲心動(dòng)圖是觀察、評(píng)估左房及左心耳結(jié)構(gòu)及功能最主要的影像學(xué)手段，其中斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過分析心肌形變能力反映心肌收縮功能，可實(shí)時(shí)定量評(píng)價(jià)左房及左心耳的功能變化［4-5］。本研究應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤（twodimensional speckle tracking imaging，2D-STI）技術(shù)測(cè)量NVAF 患者左房及左心耳應(yīng)變參數(shù)，并探討其預(yù)測(cè)患者腦卒中的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018 年12 月至2021 年12 月我院經(jīng)臨床確診的NVAF 患者，病程6 個(gè)月～11 年。根據(jù)《心源性卒中診斷中國(guó)專家共識(shí)（2020）》［6］進(jìn)行分組，其中有腦卒中病史者38 例（卒中組），男22 例，女16 例，年齡32～61歲，平均（45.79±14.78）歲；無腦卒中病史者42例（非卒中組），男23 例，女19 例，年齡35～67 歲，平均（45.00±15.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為NVAF，房顫依據(jù)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果確診，包括陣發(fā)性房顫（持續(xù)時(shí)間≤7 d）、持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間＞7 d）及永久性房顫（轉(zhuǎn)復(fù)失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后24 h 內(nèi)復(fù)發(fā)）；②均行經(jīng)食管及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TEE、TTE）檢查，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，可完成左房及左心耳斑點(diǎn)追蹤分析；③卒中組患者同時(shí)滿足卒中發(fā)作急、病情發(fā)展迅速的病程特點(diǎn)和均經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)其卒中病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性瓣膜病、先天性心臟?。ò褕A孔未閉）、心肌病病史；②各類心臟手術(shù)史；③肺栓塞、深靜脈血栓、腦出血病史；④經(jīng)超聲診斷頸動(dòng)脈斑塊致狹窄程度≥75%或頸動(dòng)脈易損斑塊；⑤左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤50%。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審號(hào)：KYLL-2022-0499），入選者及家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲心動(dòng)圖檢查：TTE檢查使用GE E 95彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率1.0～5.0 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用雙平面Simpson 法測(cè)定LVEF；于心尖四腔心切面獲得二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）；組織多普勒測(cè)量二尖瓣環(huán)間隔和側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度，計(jì)算平均值（e’）及E/e’；測(cè)量左房前后徑，留取以左房為主的心尖兩腔心及四腔心切面圖像，采集5 個(gè)完整心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖待后續(xù)分析。TEE 檢查使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，X8-2t 探頭，頻率1.7～3.5 MHz。于食管中段水平0°、45°、90°、135°多切面觀察左心耳，于45°、135°測(cè)量左心耳開口直徑（LAAD）和深度（LAAH）；頻譜多普勒觀察左心耳開口處血流頻譜，測(cè)量左心耳排空速度（LAAEV）和充盈速度（LAAFV）；于45°、135°留取5 個(gè)完整心動(dòng)周期的左心耳動(dòng)態(tài)圖待后續(xù)分析。以上操作均由同一具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值。

2.圖像處理及數(shù)據(jù)分析：使用EchoPAC AFI 軟件自動(dòng)分析左房容積及應(yīng)變，計(jì)算左房容積指數(shù)（LAVI）和左房射血分?jǐn)?shù)（LAEF）。根據(jù)歐洲心血管影像協(xié)會(huì)及美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布的指南［7］，左房應(yīng)變分析以心電圖舒張末期為零點(diǎn)，獲得左房?jī)?chǔ)備期峰值應(yīng)變（LASr）、左房通道期峰值應(yīng)變（LAScd）及左房收縮期峰值應(yīng)變。由于本研究對(duì)象均為房顫患者，理論上不存在心房收縮期，故根據(jù)指南［7］要求，左房收縮期峰值應(yīng)變不納入本研究。使用QLAB 13.0軟件分析左心耳應(yīng)變，對(duì)45°、135°左心耳動(dòng)態(tài)TEE 圖像進(jìn)行分析，軟件自動(dòng)追蹤左心耳內(nèi)、外膜，獲得各個(gè)節(jié)段應(yīng)變峰值，取平均值為左心耳整體峰值縱向應(yīng)變（LAAS），同時(shí)自動(dòng)獲得左心耳排空分?jǐn)?shù)（LAAEF）。以上操作均由具有3年斑點(diǎn)追蹤分析經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

3.一般資料收集：收集患者性別、年齡、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、持續(xù)性或永久性房顫例數(shù)、卒中前CHA2DS2-VASc評(píng)分等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸分析NVAF 患者發(fā)生腦卒中的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析左房及左心耳應(yīng)變參數(shù)對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)效能，取約登指數(shù)最大值計(jì)算靈敏度、特異度和截?cái)嘀怠＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓、體表面積、體質(zhì)量指數(shù)、持續(xù)性或永久性房顫占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；卒中組卒中前CHA2DS2-VASc 評(píng)分高于非卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

二、兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

卒中組LAEF、LASr、LAAEV、LAAFV、LAAS、LAAEF 均較非卒中組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1，2。

圖1 卒中組患者（男，61歲）2D-STI圖

圖2 非卒中組患者（男，57歲）2D-STI圖

表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

表2 兩組超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（）

LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；E/e’：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣扰c二尖瓣環(huán)間隔和側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度平均值的比值；LAD：左房前后徑；LAVI：左房容積指數(shù)；LAEF：左房射血分?jǐn)?shù)；LASr：左房?jī)?chǔ)備期峰值應(yīng)變；LAScd：左房通道期峰值應(yīng)變；LAAEV：左心耳排空速度；LAAFV：左心耳充盈速度；LAAD：左心耳開口直徑；LAAH：左心耳深度；LAAS：左心耳整體峰值縱向應(yīng)變；LAAEF：左心耳排空分?jǐn)?shù)

組別非卒中組（42）卒中組（38）t值P值LVEF（%）57.27±3.74 58.82±4.83 1.274 0.264 E/e’14.97±3.15 15.23±2.75 1.747 0.359 LAD（mm）44.07±4.24 45.79±4.74 1.711 0.091 LAVI（ml/m2）51.45±17.38 53.30±17.15 0.479 0.633 LAEF（%）39.60±14.31 31.87±13.70 2.470 0.016 LASr（%）19.25±4.04 14.94±4.55 4.470＜0.001 LAScd（%）-15.37±3.41-13.73±4.32 0.734 0.465 LAAEF（%）36.87±7.90 33.44±5.33 2.273 0.026組別非卒中組（42）卒中組（38）t值P值LAAEV（cm/s）33.51±3.21 30.74±2.68 4.188＜0.001 LAAFV（cm/s）36.33±2.13 32.49±2.69 7.070＜0.001 LAAD（mm）25.83±4.23 25.56±3.53 0.307 0.759 LAAH（mm）30.28±3.56 30.80±2.37 0.765 0.447 LAAS（%）-9.85±2.34-7.26±2.92 4.385＜0.001

三、多元Logistic回歸分析結(jié)果

多元Logistic 回歸分析顯示，LASr、LAAS 均為NVAF 患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［OR=0.790（95%可信區(qū)間：0.678～0.920）、0.727（95%可信區(qū)間：0.575～0.919），均P＜0.05］。見表3。

表3 多元Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，LASr 預(yù)測(cè)NVAF 患者發(fā)生腦卒中的截?cái)嘀禐?6.96%，曲線下面積（AUC）為0.766（95%可信區(qū)間：0.660～0.871），靈敏度為72.5%，特異度為75.0%；LAAS 預(yù)測(cè)NVAF 患者發(fā)生腦卒中的截?cái)嘀禐?6.88%，AUC 為0.753（95% 可信區(qū)間：0.646～0.861），靈敏度為52.5%，特異度為90.0%。見圖3。

圖3 LAAS、LASr預(yù)測(cè)NVAF患者發(fā)生腦卒中的ROC曲線圖

討論

房顫所致的腦卒中嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，口服抗凝劑（華法林）可將NVAF患者的年卒中發(fā)生率從4.5%降低至1.4%，總體卒中發(fā)生率降低60%［8］。房性快速心律失常被認(rèn)為是心房基質(zhì)性疾?。葱姆考〔。┑囊环N癥狀，這一概念現(xiàn)已得到較多學(xué)者認(rèn)可［9］。房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分布不均，隨著卒中危險(xiǎn)因素總體不斷增加，卒中發(fā)生率逐漸上升。臨床常用的CHA2DS2-VASc 評(píng)分是各卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病和既往中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作）相加的總分［3］，但該評(píng)分未包含與栓子形成密切相關(guān)的左房及左心耳功能參數(shù)，對(duì)指導(dǎo)房顫患者抗凝方案過于簡(jiǎn)單。為全面評(píng)估NVAF 患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，本研究應(yīng)用2D-STI測(cè)量患者左房及左心耳應(yīng)變參數(shù)，并探討其預(yù)測(cè)腦卒中的臨床價(jià)值。

既往研究［10-11］已證實(shí)LAVI 能夠反映左房順應(yīng)性及左室舒張功能，且與心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，LAVI 預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)的AUC 為0.799（95%可信區(qū)間：0.718～0.866，P＜0.01），其靈敏度為69.23%，特異度為83.93%，截?cái)嘀禐?6.0 ml/m2。本研究結(jié)果顯示，卒中組和非卒中組LAD≥40 mm、LAVI≥34 ml/m2、E/e’≥14，提示NVAF患者均已發(fā)生左室舒張功能障礙，左房排空功能異常；而卒中組LAEF 較非卒中組減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示卒中組患者左房整體排空功能受損程度大于非卒中組患者，表明LAEF 作為反映左房整體射血排空能力的指標(biāo)較LAD、LAVI 及E/e’等常規(guī)指標(biāo)能更敏感地預(yù)測(cè)NVAF 患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床關(guān)注。本研究還通過應(yīng)變分析獲得左房各時(shí)相功能的應(yīng)變參數(shù)，結(jié)果顯示卒中組LASr減低（P＜0.001），與Olsen等［12］、王亞男等［13］研究結(jié)果一致，表明LASr 可反映左房?jī)?chǔ)備期的順應(yīng)性及重構(gòu)程度，卒中患者存在左房?jī)?chǔ)備期功能障礙。由于房顫患者理論上不存在心房收縮期，本研究根據(jù)指南［7］要求未納入左房收縮期峰值應(yīng)變這一參數(shù)。盡管卒中組LAScd較非卒中組減低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組LASr 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），表明左房3 個(gè)時(shí)相功能參數(shù)中，卒中患者儲(chǔ)器功能最先出現(xiàn)障礙，能更早地提示左房壁順應(yīng)性下降程度及左室舒張功能障礙，LASr 較LAD、LAVI 等常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)能更早地明確卒中患者左房功能受損程度，與既往研究［14-15］結(jié)果一致。隨著斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的發(fā)展，左房應(yīng)變已廣泛應(yīng)用于房顫患者的病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)，這是由于其追蹤基礎(chǔ)為結(jié)構(gòu)細(xì)微的聲學(xué)灰階斑點(diǎn)，能夠捕捉到常規(guī)超聲心動(dòng)圖無法識(shí)別的微小變化，且不受心室?guī)缀涡螒B(tài)影響，受周圍心肌牽拉的影響小，重復(fù)性好。

左心耳本身結(jié)構(gòu)各異，呈多分葉狀態(tài)，左心耳內(nèi)血流狀態(tài)是房顫患者是否發(fā)生卒中的關(guān)鍵。左心耳血栓形成的基礎(chǔ)為血流減緩形成渦流，增加了血小板聚集、相互撞擊的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重的渦流還可造成左心耳、左房心內(nèi)膜損傷，進(jìn)一步加重房顫患者本身存在的血小板功能受損、凝血及纖溶狀態(tài)異常［16］，最終導(dǎo)致血栓形成及栓塞事件發(fā)生。Lowe 等［17］研究表明，左心耳血流淤滯所致紅細(xì)胞顯影嚴(yán)重程度可預(yù)測(cè)NVAF患者心源性腦卒中事件和全因死亡率。因此，準(zhǔn)確評(píng)估左心耳結(jié)構(gòu)及功能在房顫患者卒中管理中至關(guān)重要，但受左心耳自身結(jié)構(gòu)限制，目前仍然缺乏直接定量評(píng)估左心耳功能的手段及參數(shù)。魏志梁等［18］和Kamel等［19］研究結(jié)果表明，TEE 所測(cè)左心耳流速降低將增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。與本研究中卒中組LAAEV、LAAFV 均較非卒中組降低這一結(jié)果相符，且本研究還發(fā)現(xiàn)卒中組LAAS 較非卒中組降低（P＜0.001），表明卒中患者心肌形變發(fā)生異常的程度能更早地提示卒中患者左心耳收縮能力的下降程度，并直接定量評(píng)估左心耳功能受損程度，有望成為房顫患者左心耳早期收縮功能監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。

本研究多元Logistic回歸分析顯示，LASr、LAAS均為NVAF患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（均P＜0.05）；ROC 曲線分析顯示，LASr 預(yù)測(cè)NVAF 患者發(fā)生腦卒中的截?cái)嘀禐?6.96%，AUC 為0.766，LAAS 截?cái)嘀禐?6.88%，AUC 為0.753。提示LASr 及LAAS 均可早期預(yù)測(cè)NVAF 患者左房及左心耳收縮功能受損程度，可成為卒中評(píng)分系統(tǒng)的輔助證據(jù)，有望為低卒中評(píng)分患者補(bǔ)充有價(jià)值的超聲評(píng)估指標(biāo)。

本研究的局限性：①樣本量較小，缺乏對(duì)卒中組患者的長(zhǎng)期隨訪；②由于TEE 為半侵入性檢查，本研究缺乏正常心律對(duì)照組相關(guān)影響的研究；③斑點(diǎn)追蹤分析中，因無心耳專用斑點(diǎn)追蹤軟件，故使用左室斑點(diǎn)追蹤軟件分析左心耳應(yīng)變，所測(cè)結(jié)果可能與實(shí)際情況存在一定差異。

綜上所述，2D-STI 技術(shù)可用于評(píng)估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，LASr、LAAS 均為NVAF 患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可為臨床制定更全面的抗凝方案提供評(píng)估指標(biāo)。