潘翠珍 周達(dá)新 張曉春 孔德紅 姚豪華 陳永樂 李偉 舒先紅 葛均波

心房顫動（房顫）是臨床常見的快速性心律失常，而血栓栓塞是房顫的主要危害之一，長期口服抗凝藥物是預(yù)防栓塞的主要方法。部分存在一定出血風(fēng)險、監(jiān)測凝血功能依從性較差以及抗凝禁忌和抗凝治療下仍有血栓栓塞的房顫是行左心耳封堵術(shù)的主要適應(yīng)證[1-3］。左心耳入口處內(nèi)徑以及左心耳長度的準(zhǔn)確測量對于選擇合適的封堵器非常重要。目前有多種影像技術(shù)可定量評價左心耳大小，雖然CT和磁共振成像（magnetic resonance imagin，MRI）作為評價左心耳大小的金標(biāo)準(zhǔn)，但費用高、檢查時間長限制了其臨床應(yīng)用。而經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）既用于左心耳封堵術(shù)前排除左心房及左心耳血栓，又用于篩選是否適合行左心耳封堵術(shù)，且術(shù)中還可引導(dǎo)和監(jiān)測，術(shù)后可進(jìn)行隨訪[4］。本研究初步探討經(jīng)食管二維、三維超聲心動圖（2D TEE、3D TEE）在非瓣膜性病變房顫患者行左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年3月至2017年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科行左心耳封堵術(shù)的38例非瓣膜性病變房顫患者，其中男性27例，女性11例，年齡53～85（67.40±7.33）歲。所有患者術(shù)前均行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、2D TEE、3D TEE檢查，術(shù)中采用2D TEE、3D TEE監(jiān)測，術(shù)后1個月TEE隨訪。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips iE33型超聲顯像儀，X7-2探頭（經(jīng)食管探頭），頻率2～7 MHz，實時3D顯像包括實時3D（live 3D）、實時3D聚焦、放大顯像（3D zoom），用于顯示左心耳單個及四個心動周期采集的全容積顯像（full volume）及實時3D彩色血流顯像（color RT 3DE），用于測量左心耳最大入口處內(nèi)徑及左心耳長度。應(yīng)用 ACUSON SC2000 PRIME超聲顯像儀，Z6MS1-6探頭（經(jīng)食管探頭），頻率1～6 MHz，實時單心動周期3D顯像及實時3D彩色血流顯像，采集左心耳立體3D結(jié)構(gòu)，用于測量左心耳最大入口處內(nèi)徑及左心耳長度。受檢者取左側(cè)臥位或平臥位，連接心電圖。在患者局麻或全麻后，應(yīng)用X7-2探頭或Z6MS1-6探頭緩慢插入食管，記錄食管中段長軸、短軸及五腔心觀，食管上段長軸和短軸等常規(guī)切面，重點記錄左心耳2D、3D切面；然后將采集的資料儲存到光盤，進(jìn)行在機(jī)或脫機(jī)分析。2D TEE測量左心耳大?。涸?°、 45°、90°、135°測量左心耳入口處內(nèi)徑及左心耳長度，并且取其左心耳入口處內(nèi)徑（最大值）及左心耳長度（最小值），與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）測得的左心耳最大入口處內(nèi)徑及左心耳長度進(jìn)行比較。3D TEE測量左心耳大?。簯?yīng)用3DQ軟件測量左心耳入口處內(nèi)徑及左心耳長度（圖1）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用MedCalc 16.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對Studentt檢驗；計數(shù)資料以例（百分比）表示；線性相關(guān)性分析用于測試變量間的相關(guān)性；Bland-Altman Plot分析用于測試變量間的一致性；觀察組內(nèi)的變異性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

38例患者中單純性房顫5例（13.2%），合并其他疾病33例（86.8%）。左心房內(nèi)徑≤40 mm 8例（21.1%），40～50 mm 24例（63.2%），＞50 mm 6例（15.8%）。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）≤300 pg/ml 6例（15.8%），300～1000 pg/ml 20例（52.6%），＞1000 pg/ml 12例（31.6%）。

38例患者均成功置入左心耳封堵器，壓縮比為（0.21±0.03）。28例患者置入Watchman封堵器，10例患者置入Lefort封堵器。封堵術(shù)后細(xì)束殘余漏9例（23.7%），無殘余漏29例（76.3%，圖2）。術(shù)后1個月TTE隨訪，所有患者封堵器位置固定，9例封堵術(shù)后細(xì)束殘余漏患者中，5例（13.2%）未見殘余漏，4例（10.5%）仍見細(xì)束殘余漏。

2.2 TEE及術(shù)中DSA數(shù)據(jù)分析

2D TEE、3D TEE顯示左心耳形態(tài)：囊袋型10例（26.3%），雞翅型7例（18.4%），菜花型6例（15.8%），雙葉型15例（39.5%）。其中1例囊袋型左心耳內(nèi)見一橫跨條索（圖3～5）。2D TEE通過多個不同角度的2D切面來顯示整個左心耳的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，而3D TEE可以實時立體顯示左心耳的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，且較2D TEE更準(zhǔn)確、全面，同時2D TEE、3D TEE顯示的左心耳形態(tài)對選擇封堵器的大小及封堵器放置的位置和方向有一定的影響。

圖1 應(yīng)用3DQ軟件測量左心耳長度及入口處內(nèi)徑 A.左心耳冠狀面；B.左心耳矢狀面，C.左心耳橫切面調(diào)至橫切A圖、B圖的左回旋支，然后測量A圖、B圖的左心耳入口處內(nèi)徑及深度；D.3D圖顯示

圖2左心耳與封堵器的位置 A.經(jīng)食管彩色多普勒超聲顯示封堵器與左心耳之間無殘余漏（箭頭所示）；B.經(jīng)食管三維超聲心動圖顯示封堵器與左心耳之間密閉性良好（箭頭所示）

圖3 雙葉型左心耳 A.經(jīng)食管二維超聲心動圖；B.經(jīng)食管三維超聲心動圖

圖4 雞翅型左心耳 A.經(jīng)食管二維超聲心動圖；B.經(jīng)食管三維超聲心動圖

圖5 左心耳內(nèi)異常條索（箭頭所示） A.經(jīng)食管二維超聲心動圖；B.經(jīng)食管三維超聲心動圖

2D TEE測得的左心耳最大入口處內(nèi)徑[（22.10±2.45）mm比（22.95±2.65）mm，P=0.154］、左心耳長度[（26.39±4.07）mm比（26.73±3.89）mm，P=0.154］與術(shù)中DSA測得的值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有很強(qiáng)的相關(guān)性[分別為r=0.80，P＜0.001，ICC=0.89（0.78～0.94）；r=0.88，P＜0.001，ICC=0.94（0.88～0.96）］（圖6）。

圖6 2D TEE與DSA測量左心耳最大入口處內(nèi)徑、左心耳長度的相關(guān)性和一致性 A.左心耳最大入口處內(nèi)徑；B.左心耳長度；C.左心耳最大入口處內(nèi)徑2D TEE與DSA均數(shù)；D.左心耳長度2D TEE與DSA均數(shù)

3D TEE測得的左心耳最大入口處內(nèi)徑[（22.86±2.69）mm比（22.95±2.65）mm，P=0.89］、左心耳長度[（26.73±4.34）mm比（26.73±3.89）mm，P=0.154］與術(shù)中DSA測得的值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但具有很強(qiáng)的相關(guān)性[分別為r=0.92，P＜0.001，ICC=0.96（0.92～0.98）；r=0.94，P＜0.001，ICC=0.96（0.94～0.98）］（圖7）。

3 討論

在房顫發(fā)生時，左心耳的血流呈渦流樣運動，加之左心耳內(nèi)大量的肌小梁間隱窩樣結(jié)構(gòu)，使得在房顫時左心耳易于形成血栓。目前，左心耳封堵術(shù)已成為一種可行的預(yù)防房顫患者血栓栓塞的方法。而左心耳最大入口處的徑線、心耳腔的深度、心耳的形態(tài)是選擇合適封堵器的重要依據(jù)。本研究重點介紹2D TEE、3D TEE在房顫患者左心耳封堵術(shù)前、術(shù)中的應(yīng)用，并且與術(shù)中左心耳DSA測量結(jié)果比較，表明無論是2D TEE，還是3D TEE評價左心耳最大入口處內(nèi)徑以及左心耳長度與術(shù)中左心耳DSA的測值均有很好的相關(guān)性和一致性，而且均能清晰顯示左心耳的結(jié)構(gòu)及耳垂數(shù)目，從而證實了2D TEE、3D TEE在左心耳封堵術(shù)中的重要性。但3D TEE在評價左心耳最大入口處內(nèi)徑以及左心耳長度時，與DSA測值的相關(guān)性和一致性均高于2D TEE；3D TEE測得的左心耳長度與DSA數(shù)據(jù)相關(guān)性最高，可作為封堵器型號選擇的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)用2D TEE測量左心耳大小時，容易低估其結(jié)構(gòu)參數(shù)，需調(diào)整探頭使左心耳的結(jié)構(gòu)充分顯示，避免前后縮短或斜切。應(yīng)用3D TEE測量左心耳大小時，則僅需采集到完整的左心耳結(jié)構(gòu)信息，并且在應(yīng)用3DQ軟件分析時，調(diào)節(jié)到橫切左心耳冠狀面及矢狀面左回旋支，此時能測量到左心耳最大入口處內(nèi)徑。此外，因為左心耳自身及其毗鄰空間立體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 2D TEE對左心耳空間立體形態(tài)提供的信息并不全面，有時會導(dǎo)致術(shù)中封堵器選擇存在一些困難，封堵器過大或過小都會影響手術(shù)效果并導(dǎo)致左心耳殘腔形成。

圖7 3D TEE與DSA測量左心耳最大入口處內(nèi)徑、左心耳長度的相關(guān)性和一致性 A.左心耳最大入口處內(nèi)徑；B.左心耳長度；C.左心耳最大入口處內(nèi)徑3D TEE與DSA均數(shù)；D.左心耳長度3D TEE與DSA均數(shù)

本研究3D TEE結(jié)果表明，左心耳口呈橢圓形，左心耳形態(tài)非常復(fù)雜，有囊袋型、雞翅型、菜花型、雙葉型，且其內(nèi)梳狀肌非常豐富。本研究實時3D TEE顯示1例左心耳內(nèi)橫跨條索，但未影響左心耳封堵器的置入。由于3D TEE術(shù)中能清晰顯示左心耳的立體解剖結(jié)構(gòu)以及其分葉和梳狀肌分布，利于介入醫(yī)師選擇合適的封堵器大小，并監(jiān)測和指導(dǎo)介入醫(yī)師準(zhǔn)確穿刺房間隔以及輸送外鞘在左心耳的位置和方向，判斷輸送外鞘是否與左心耳主軸同軸，故本研究38例房顫患者在2D TEE、3D TEE監(jiān)測并指導(dǎo)下均成功置入封堵器，壓縮比為（0.21±0.03），表明2D TEE、3D TEE的重要性，與已有文獻(xiàn)報道是一致的[5-8］。封堵術(shù)后9例有細(xì)束殘余漏，這可能與左心耳內(nèi)豐富的梳狀肌和（或）左心耳內(nèi)條索有關(guān)，導(dǎo)致封堵器與左心耳貼壁不密封，從而產(chǎn)生細(xì)束殘余漏?？偟膩碚f， 盡管2D TEE目前已廣泛應(yīng)用于左心耳封堵術(shù)圍術(shù)期，但3D TEE相對來說更精準(zhǔn)、更全面，尤其對于一些復(fù)雜的、不典型的左心耳結(jié)構(gòu)，3D TEE就顯得尤為重要。本研究是單中心研究，病例數(shù)較小，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心大規(guī)模研究。