劉眷璋 周淑嫻

房顫是臨床上最常見的心律失常之一。與正常人群相比，房顫患者缺血性卒中風險增加5 倍［1］。其中非瓣膜性房顫患者心源性缺血性卒中栓子90%來自于左心耳［2］。目前臨床上常用CHA2DS2?VASC 評分評估房顫患者的卒中風險，但有研究表明CHA2DS2?VASC 評分預(yù)測卒中的能力僅為低到中等［3］，說明仍有許多影響血栓形成的因素未被考慮。左心耳的形態(tài)和舒縮功能具有較大的個體差異，對血栓形成可能具有不可忽視的作用。本文綜述了左心耳的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及舒縮功能與血栓形成的關(guān)系，以期為進一步的研究提供參考。

1 左心耳的結(jié)構(gòu)

1.1 左心耳解剖 左心耳起源于原始左心房，是左心房和肺靜脈發(fā)育的殘余部分，呈一狹長、彎曲的盲管樣結(jié)構(gòu)。大部分左心耳開口于左心房的左前上方，以一突然縮窄的部位為界，稱心耳口。其體部則在左心房前壁和側(cè)壁延伸，尖端指向不固定。左心耳內(nèi)部有豐富的肌小梁，連接左心耳的上、下壁，在心耳腔的邊緣呈羽毛狀或棕櫚葉狀排列［4］。

1.2 左心耳形態(tài) 2012 年，Di Biase 等［5］對932 例行心臟CT 檢查的房顫患者的心耳進行影像重建并按形態(tài)的不同分成了四類（傳統(tǒng)分型）：雞翅型（48%），仙人掌型（30%），風向標型（19%），菜花型（3%）。最近，Yaghi 等［6］按左心耳自身折疊或彎曲形成的折角角度和分葉的多少將左心耳分為兩類（LAA?L/H 分型）：LAA?L 型和LAA?H 型。其中LAA?L 型特點為只有一個葉且z 在心耳的近端或中部可觀察到一小于90°的折角，實際上這是雞翅型心耳的一個亞型。而LAA?H 型定義為除了LAA?L 型之外的其他全部。He 等［7］按左心耳結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度提出了一種簡明分型，以左心耳分支狀結(jié)構(gòu)的多少分為單純型左心耳和復(fù)雜型左心耳。

1.3 左心耳分葉 Veinot 等［8］對500 例左心耳的尸檢研究發(fā)現(xiàn)80%的左心耳具有兩個或兩個以上分葉，其中兩個分葉的左心耳占54%。但Wang 等［9］的研究發(fā)現(xiàn)一個葉的心耳占61.2%，二葉的心耳占17.9%。這可能表明心耳的分葉與人種或者研究人群有關(guān)，分布并不完全固定。

1.4 左心耳肌小梁 肌小梁或稱梳狀肌，在心耳內(nèi)廣泛分布。在人的左、右心耳中，肌小梁的解剖特點有所不同。右心耳肌小梁呈樹枝樣交叉分布于心耳腔內(nèi)壁，左心耳肌小梁則呈羽毛狀或棕櫚葉狀分布于心耳腔的邊緣［4，10］。肌小梁的存使心耳形成了非光滑的內(nèi)表面和復(fù)雜的內(nèi)在結(jié)構(gòu)。這可能是左心耳易于血栓形成的原因之一［4，10］。

2 左心耳舒縮功能

左心耳作為一肌性結(jié)構(gòu)，有主動的舒縮功能。在竇性心律下，左心耳有明顯的雙相排空模式，可在經(jīng)食道心臟超聲中檢測到四種波形［11］：①舒張早期排空波，又稱e波。其與舒張早期二尖瓣開放具有恒定的關(guān)系。②舒張晚期排空波，又稱a 波。是左心耳自身收縮形成的排空波。在此時心耳口測得的血流排空速度可代表心耳收縮功能，重復(fù)性好。③收縮早期充盈波。是二尖瓣關(guān)閉時左心房左心耳再次充盈形成的充盈波。④收縮期震蕩波。是收縮早期充盈波過后會出現(xiàn)大小不等的數(shù)個波型。左心耳血流的排空速度與性別、年齡和心率相關(guān)，一般認為女性的排空速度較男性低。年齡每增加10 年，排空速度則降低4.1 cm/s［4］。心率增大到一定的限度時，e 波和a 波將融合形成一個更強的波，產(chǎn)生更高的排空速度［11］。

3 左心耳的結(jié)構(gòu)與血栓形成

3.1 左心耳形態(tài)與血栓形成 Di Biase 等［5］發(fā)現(xiàn)非雞翅型的心耳血栓風險明顯較雞翅型的心耳高，其中菜花型心耳風險最高。這可能是因為菜花型心耳擁有最為復(fù)雜的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，血流淤積的可能性增高，存在最高的血栓風險。而雞翅型心耳結(jié)構(gòu)相對簡單，血流在雞翅型的心耳內(nèi)不容易淤積，血栓形成風險低。在Fukushima 等［12］的研究中發(fā)現(xiàn)，雞翅型的心耳相比于其他的心耳有更高的血流排空速度。而Wu 等［13］的研究認為左心耳的傳統(tǒng)形態(tài)分型與血栓栓塞風險無關(guān)，且觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性差，傳統(tǒng)心耳分型并不可靠，真正影響左心耳血栓形成的可能有其他因素。

在最近，鑒于雞翅型心耳與非雞翅型心耳的最明顯的區(qū)別在于其有一“明顯的折角”。且在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，將雞翅型心耳定義為“在左心耳的近端或中部有一角度＜100°的折角”的研究得出了雞翅型心耳血栓形成風險低的結(jié)論，而定義為“在左心耳的近端或中部有一明顯的折角或向自身折疊”，并沒有規(guī)定折角角度大小的研究則得出了雞翅型心耳降低卒中風險或傳統(tǒng)心耳分型與卒中無關(guān)的混合的結(jié)論［6，14］。Yaghi 等提出了一種假想［6］，即該“明顯的折角”可能是血栓形成的保護因素并提出了LAA?L/H 心耳分型。其研究表明，LAA?H 的心源性卒中風險明顯比LAA?L 增高，且在校正了各種相關(guān)因素后，該結(jié)論仍存在。更明顯的心耳折角與低血栓栓塞風險相關(guān)，但目前相關(guān)的研究較少，不能完全排除偏倚或未發(fā)現(xiàn)的其他的相關(guān)因素的影響。左心耳的折角與血栓形成的關(guān)系仍需更多研究來證實。

3.2 左心耳分葉與血栓形成 Wang 等［9］的研究表明左心耳的分葉與血栓形成相關(guān)。多分葉心耳的心耳血流排空速度相對更慢，血栓形成風險更高。心耳的分葉可有1-5 葉，每葉有不同的開口位置和方向。心耳分葉與血栓形成風險相關(guān)可能有兩方面原因。一方面，多分葉的心耳內(nèi)在竇道增多，增加了血液淤積的風險；另一方面，不同的分葉由于開口和方向不同，在血液流動過程中，不同方向的血流相互影響，最終降低血流動力，造成血液淤積。

3.3 左心耳肌小梁密度與血栓形成 肌小梁的廣泛分布導(dǎo)致左心耳內(nèi)部不光滑是心耳內(nèi)血栓形成的重要原因。Khurram 等［15］發(fā)現(xiàn)左心耳的肌小梁分布可在CT 觀察下按其分布的廣泛程度不同分為輕度、中度、廣泛分布三類且發(fā)現(xiàn)有廣泛的肌小梁分布的左心耳缺血性卒中風險更高，這可能是因為大量肌小梁的分布阻礙了左心耳內(nèi)血液的流動，最終導(dǎo)致心耳內(nèi)血流減慢，血栓形成。肌小梁的多少與左心耳的復(fù)雜程度相關(guān)。最近He 等［7］的左心耳簡明分型實際上是對肌小梁的多少進行的一種綜合分類并提示肌小梁增多增高左心耳血栓形成風險。值得注意的是目前的研究對肌小梁的分類方法都是半客觀的，與觀察者的判斷密切相關(guān)。因此可重復(fù)性可能較差。能否使用更準確的檢查方法和測量方法對肌小梁的分布情況作出更準確的判斷是今后左心耳肌小梁研究的方向之一。

4 左心耳的舒縮功能與血栓形成

心耳血流排空速度是反映心耳舒縮功能的最重要的參數(shù)，與血栓形成高度相關(guān)。房顫時，左心耳功能受損，失去典型的雙相排空模式，將導(dǎo)致血流排空速度的降低。Mügge 等［16］的研究表明在非瓣膜性房顫患者經(jīng)食道超聲中可觀察到兩種波形：（1）與心電圖f 波相關(guān)的高頻率低振幅波形；（2）與心室舒張早期相關(guān)的e 波。該研究描述了非瓣膜性房顫患者的兩種血流模式，第一種為規(guī)律的鋸齒樣排空模式，并可觀察到左心耳壁的纖顫，血流排空速度≥25 cm/s；第二種為無規(guī)則的排空模式，基本觀察不到左心耳的運動，血流排空速度＜25 cm/s。第二種血流模式下的患者心耳血栓形成和自發(fā)超聲顯影的發(fā)生率明顯增加。

隨著人們對左心耳重視程度的提高，左心耳的結(jié)構(gòu)與功能對血栓形成的作用得到了充分的研究且仍在繼續(xù)研究之中。近年來房顫的發(fā)病率不斷上升，這給社會不斷增加了心源性卒中治療支出的負擔。左心耳作為心源性卒中栓子的主要來源，研究心耳的結(jié)構(gòu)與功能對血栓形成的作用對減少卒中風險，減輕社會及個人的負擔有重要意義。