劉曉峰，孟 杰，朱青峰

(1.大同市第五人民醫(yī)院，山西 大同 037006；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山西 太原 030013)

顱內(nèi)動脈瘤首次破裂的死亡率超過30%，二次破裂死亡率超過70%，是腦血管疾病中最兇險的疾病之一[1,2]。顱內(nèi)不規(guī)則的多分葉動脈瘤，瘤壁結(jié)構(gòu)薄弱，破裂風(fēng)險極高，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療，術(shù)中出血風(fēng)險極高[3]。近年來，隨著介入技術(shù)的提高和材料學(xué)的進步，顱內(nèi)多分葉破裂動脈瘤的介入治療取得長足進步，介入手術(shù)中血管內(nèi)各種材料越多，圍手術(shù)期發(fā)生缺血和出血并發(fā)癥的幾率越大，而且動脈瘤出血急性期支架的使用尚存在一定的爭議。另外，多微導(dǎo)管技術(shù)及支架、球囊輔助還存在費用過高等問題，所以選擇較為簡單、經(jīng)濟的方法栓塞多分葉顱內(nèi)破裂動脈瘤，具有重要的臨床意義。本研究應(yīng)用單微導(dǎo)管分區(qū)成藍技術(shù)對83例分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤進行了血管內(nèi)介入治療，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2015年1月～2019年6月，經(jīng)腦血管造影證實為顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤且應(yīng)用單微導(dǎo)管分區(qū)成藍技術(shù)栓塞的83例患者的臨床資料,男52例，女31例，年齡29～75歲，平均54.3歲。所有患者均以突發(fā)頭痛、嘔吐或意識障礙入院，頭顱CT均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。Hunt-hess分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級31例，Ⅲ級18例，Ⅳ級13例,V級4例。動脈瘤位于前交通動脈26例,后交通動脈23例，大腦中動脈M2段15例，眼動脈段6例，床突上段2例，基底動脈11例。83例中相對寬頸動脈瘤67例。納入標準：入院頭顱CT檢查均表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管造影檢查結(jié)果，參照Goertz L等標準[3]，動脈瘤非規(guī)則形(分葉狀或凹凸不平)，且動脈瘤為2分葉以上；排除標準：動脈瘤為規(guī)則動脈瘤(圓形或橢圓形)；夾層動脈瘤除外；梭形動脈瘤除外。

1.2 方法

所有患者入院后給予抗腦血管痙攣、神經(jīng)保護劑，根據(jù)個體化情況給予脫水、激素、質(zhì)子泵抑制劑等對癥治療[1,2]，入院后24～48 h內(nèi)給于全腦血管造影，在評估患者介入治療路徑、動脈硬化、狹窄、側(cè)支循環(huán)代償?shù)日w腦血管情況的基礎(chǔ)上，重點明確載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數(shù)量、朝向、瘤頸、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管等情況，準確測量瘤頸及瘤體大小，確定工作角度，并制確定微導(dǎo)管的塑形形狀及角度、是否需要支架輔助等栓塞策略。而后在全身麻醉下進行介入手術(shù)。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺后置入6F動脈鞘，置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈段(前循環(huán)動脈瘤)或椎動脈V2段(后循環(huán)動脈瘤)，持續(xù)加壓滴注0.9%氯化鈉注射液500 L+肝素鈉3 000 U，再次3D造影,選擇最佳工作角度,根據(jù)載瘤動脈的走形、瘤頸的朝向、動脈瘤的分葉的多少、真瘤與分葉狀子瘤的形態(tài)、分葉及其與載瘤動脈的關(guān)系，確定栓塞分葉子瘤的順序。一般的原則是率先栓塞微導(dǎo)管到達困難的分葉。而后用蒸汽對EchenonTM-10微導(dǎo)管(EV3公司，美國)頭端進行精準塑形(“C”形、雙彎、“S”形、“Z”等)，微導(dǎo)管頭端塑形的原則是既要能夠順利進入第一個分葉，又要兼顧隨后能夠順利進入第2個分葉,甚至第3個分葉。路徑圖下由微導(dǎo)絲(0.014英寸)輔助導(dǎo)引將微導(dǎo)管頭端送至目標分葉子瘤內(nèi)，首先選擇和目標分葉狀子瘤直徑相匹配的彈簧圈成藍，依次遞減對目標子瘤進行致密栓塞，爾后選用和真瘤或另一個分葉大小匹配的彈簧圈成藍，依次遞減均勻致密栓塞。對于多分葉寬頸動脈瘤，第2個分葉成藍圈一定要在第一個分葉釋內(nèi)放1～2個攀，增加第2個分葉成藍圈的穩(wěn)定性，減少支架的使用率。確實需要使用支架輔助者，采用支架后釋放技術(shù)。介入手術(shù)后根據(jù)患者頭顱CT出血多少及Hunt-hess分級，給予腰大池持續(xù)引流或腰穿，釋放血性腦脊液，同時持續(xù)泵入尼莫地平注射液4～6 mL/h，以“3H療法”(高血壓、高血容量、高血液稀釋度)預(yù)防腦血管痙攣，同時維持水電解質(zhì)平衡，酌情給于脫水、激素、神經(jīng)保護劑等對癥治療。

2 結(jié)果

83例分葉狀顱內(nèi)破裂動脈瘤栓塞治療均獲成功，其中2例寬頸多分葉動脈瘤支架輔助栓塞時微導(dǎo)管脫出，采用補救性微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)眼技術(shù)重新到達動脈瘤完成栓塞手術(shù)。單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍技術(shù)栓塞顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤的技術(shù)成功率為 97.6%(81/83)。 83例分葉狀動脈瘤中寬頸67例(瘤頸>4 mm，或頸/體比>0.5)，支架輔助栓塞26例，寬頸動脈瘤栓塞中支架使用率38.81%(26/67)。完全栓塞 75例(90.36%)，次全栓塞8例(9.64%)，術(shù)中1例發(fā)生動脈瘤破裂，繼續(xù)快速栓塞，術(shù)后復(fù)查頭顱CT出血較前稍增多，麻醉清醒后臨床癥狀無明顯加重。1例術(shù)后發(fā)生遠端血管血栓事件，術(shù)中泵入替羅非班后血管恢復(fù)灌注，麻醉清醒后無新發(fā)臨床癥狀。典型病例見圖1～3。

圖1 1例基底動脈頂端3分葉寬頸動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍lvis支架輔助栓塞前后DSA圖像

圖2 1例前交通動脈3分葉寬頸動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍栓塞前后DSA圖像

圖3 1例后交通動脈2分葉動脈瘤單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍栓塞前后DSA圖像

3 討論

Goertz L等[3]將顱內(nèi)動脈瘤分為規(guī)則形動脈瘤(園形或橢圓形)和不規(guī)則形(分葉狀或凹凸不平)，不規(guī)則動脈瘤瘤壁結(jié)構(gòu)薄弱，是破裂出血的主要危險因素，尤其是不規(guī)則的多分葉顱內(nèi)破裂動脈瘤，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)介入治療，術(shù)中再次破裂出血的風(fēng)險極高。隨著介入技術(shù)的提高及材料學(xué)的進步，顱內(nèi)破裂動脈的血管內(nèi)介入治療越來越受到學(xué)者和指南的推薦[4-6]。多數(shù)學(xué)者對于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的介入治療技術(shù)做了許多有益的探索。

在所有復(fù)雜動脈瘤介入治療中，多分葉動脈瘤的介入治療仍然是治療的難點。主要原因是采用傳統(tǒng)的單個囊狀動脈瘤的栓塞方法，很難使每個分葉得到致密栓塞，特別是對于寬頸多分葉動脈瘤的介入治療，支架釋放后，微導(dǎo)管不能有效調(diào)整，導(dǎo)致個別分葉不能致密栓塞，需要穿支架網(wǎng)眼二次進入微導(dǎo)管(本組病例中有2例在調(diào)整微導(dǎo)管過程中微導(dǎo)管脫出，最后不得已通過微導(dǎo)絲引導(dǎo)穿支架網(wǎng)眼技術(shù)完成后續(xù)栓塞)，但有時不能如愿，導(dǎo)致動脈瘤薄弱點不能致密栓塞，是術(shù)后再出血的主要原因之一。 所以一些學(xué)者對多分葉動脈瘤采用雙微導(dǎo)管栓塞，甚至使用3根微導(dǎo)管栓塞，取得了較好的效果[7-9]。從理論上講，在每個分葉內(nèi)預(yù)置一根微導(dǎo)管的多根微導(dǎo)管技術(shù)，當(dāng)然能夠保證每個分葉都能夠得到有效的栓塞。 但是在同一根血管內(nèi)同時放置3～4套系統(tǒng)，需要支架輔助時，有時需要雙側(cè)股動脈穿刺才能滿足需要，而且術(shù)中要兼顧多套系統(tǒng)的相互干擾、多套系統(tǒng)末端的高壓滴注鹽水是否有空氣進入等，不僅操作復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)要求和團隊協(xié)作配合要求較高，而且增加了手術(shù)難度，費時費力費錢，術(shù)中引起出血事件、血栓事件、空氣栓塞事件等潛在的并發(fā)癥風(fēng)險明顯增加。有時主動脈弓變異、載瘤動脈迂曲、硬化、狹窄或者載瘤動脈直徑纖細時，不能容納多套系統(tǒng)或者多套系統(tǒng)不能順利到位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。這個時候只能單用單根微導(dǎo)管完成較為復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤的栓塞[10,11]。

本組資料顯示，單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍技術(shù)栓塞內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤技術(shù)成功率 97.6%。致密栓塞比例較高(完全栓塞90.36%)，術(shù)中出血、血栓事件等并發(fā)癥低2.41%。且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用率(支架使用率38.81%)。應(yīng)用好此項技術(shù)必須關(guān)注以下幾個環(huán)節(jié)：a)根據(jù)3D重建，充分了解載瘤動脈的走形、動脈瘤部位、大小、形狀、分葉數(shù)量、朝向、瘤頸寬窄、瘤頸與載瘤動脈的成角以及是否有重要的穿支血管與動脈瘤關(guān)聯(lián)等基本信息；b)制定科學(xué)的栓塞策略，確定先栓塞哪個分葉，后栓塞哪個分葉。一般的原則是先栓塞微導(dǎo)管不容易到達的分葉，后栓塞微導(dǎo)管容易到達的分葉。比如典型病例1中，a分葉最小，相比b、c兩分葉，微導(dǎo)管到位時允許操作的空間較小，微導(dǎo)管更不容易到達，也不穩(wěn)定，所以確定先栓塞a分葉，栓塞完a分葉后微導(dǎo)管容易調(diào)整到空間較大的b、c分葉。需要支架輔助時一定要采用支架后釋放技術(shù)，以便單微導(dǎo)管在動脈瘤各個分葉之間調(diào)整；c)微導(dǎo)管頭端精準塑形[12]，微導(dǎo)管頭端塑形的原則是既要能夠進入第一個分葉，又要兼顧隨后能夠順利進入第2個分葉,甚至第3個分葉。比如典型病例2中，微導(dǎo)管進入a分葉，但頭端方向是朝向b分葉的，這樣栓塞完a分葉后微導(dǎo)管頭端很容易進入b分葉；d)彈簧圈的選擇原則，在每個分葉的首發(fā)3D圈要和分葉的直徑相匹配，以便在每個分葉內(nèi)良好成藍。另外由于分葉的子瘤往往是動脈瘤的破口位置，動脈瘤壁薄弱，所以應(yīng)選擇超軟的彈簧圈，比如EV3公司的Axium? Prime SS、ES系列、史塞克Target系列等；e)與瘤頸關(guān)系密切的兩個分葉彈簧圈之間要有一部分攀相互纏繞、相互擠壓，利于增加瘤頸處彈簧圈的的穩(wěn)定性，減少支架的使用率。

綜上所述，單根微導(dǎo)管分區(qū)成藍技術(shù)是對傳統(tǒng)栓塞技術(shù)的有效拓展，在顱內(nèi)分葉狀破裂動脈瘤栓塞中技術(shù)成功率和安全性高，臨床效果好，并發(fā)癥低,且能夠明顯降低寬頸動脈瘤急性期支架的使用，在顱內(nèi)破裂分葉狀動脈瘤的介入治療中，是一項值得推廣的技術(shù)。但是由于本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，其有效性和安全性，尚需進一步探討。