鐘 勇

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院超聲中心，廣東 深圳 518053)

彩超診斷乳腺葉狀腫瘤16例分析

鐘 勇

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院超聲中心，廣東 深圳 518053)

目的 探討超聲對(duì)乳腺葉狀腫瘤的診斷價(jià)值。方法 分析16例乳腺葉狀腫瘤的聲像圖特征，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 16例中，良性葉狀腫瘤10例，交界性低度惡性葉狀腫瘤5例，惡性葉狀腫瘤1例。與病理結(jié)果比較，超聲診斷準(zhǔn)確度為81.2%。良性葉狀腫瘤的特點(diǎn)形態(tài)較規(guī)則、偏大，呈現(xiàn)分葉狀或類圓形，邊界清晰、多數(shù)可見(jiàn)包膜，并有欠均勻的中低回聲，后壁回聲增強(qiáng)或無(wú)變化，且大多無(wú)鈣化；惡性腫瘤則邊界不清，包膜欠完整或無(wú)包膜，內(nèi)部回聲以強(qiáng)回聲與不均質(zhì)回聲為主，后壁回聲變強(qiáng)，有聲衰減。結(jié)論 乳腺葉狀腫瘤的診斷以病理結(jié)果為準(zhǔn)，但其超聲表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)可為其診斷提供參考。

乳腺葉狀腫瘤； 彩色多普勒超聲； 診斷

乳腺葉狀腫瘤起源于乳腺的結(jié)締組織，是發(fā)生于女性的一種罕見(jiàn)疾病，根據(jù)腫瘤成分呈分葉狀突入囊變間隔和肉瘤樣基質(zhì)中，稱其為“葉狀囊肉瘤”，早期認(rèn)為是良性。2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)將它命名為分葉狀腫瘤，根據(jù)其組織學(xué)特點(diǎn)分為：良性、交界性、惡性三類。葉狀腫瘤一般較難診斷，超聲是其重要的診斷方式。本文對(duì)16例葉狀腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，探討超聲對(duì)乳腺葉狀腫瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集香港大學(xué)深圳醫(yī)院2014年11月至2016年5月間經(jīng)病理證實(shí)并行超聲檢查的葉狀腫瘤16例，均為女性，左乳9例，右乳7例，年齡16～50歲，平均39歲?；颊叨酁闊o(wú)意發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯不適或偶爾疼痛與不適，部分患者數(shù)月內(nèi)增大明顯就診。所有患者均使用彩色多普勒超聲診斷,并行臨床手術(shù)治療。

術(shù)前均行BI-RADS分級(jí)：4例考慮為纖維腺瘤3級(jí)；9例考慮為葉狀腫瘤4a級(jí)；4例考慮為交界性葉狀腫瘤4b級(jí)。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5 MHz。患者取平臥位，對(duì)乳腺縱切+橫切+扇掃，重點(diǎn)了解病灶部位、大小、形狀、縱橫比、邊界及包膜回聲、內(nèi)部回聲、血流，有無(wú)周邊浸潤(rùn)及腋窩淋巴結(jié)腫大。

2 結(jié)果

16例中，良性葉狀腫瘤10例，交界性低度惡性葉狀腫瘤5例，惡性葉狀腫瘤1例。與病理結(jié)果比較，超聲診斷準(zhǔn)確度為81.2%。

2.1 超聲表現(xiàn)

病變?yōu)閱蝹?cè)，腫塊較大，大小1.8 cm×1.2 cm～6.5 cm×4 cm。淺分葉狀表現(xiàn)2例，多處分葉狀表現(xiàn)1例，深分葉表現(xiàn)13例；邊界清晰13例，局部邊界欠清晰2例；可見(jiàn)包膜和側(cè)方聲影16例；內(nèi)部呈中低回聲，欠均勻，2例伴小片不規(guī)則無(wú)回聲；后壁回聲均有不同程度增強(qiáng)。Alder血流分級(jí)0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)5例。所有病例均未探及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。

2.2 不同病理類型葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)

1例交界性低度葉狀腫瘤及1例良性葉狀腫瘤為淺分葉表現(xiàn)；1例交界性低度惡性葉狀腫瘤為多分葉狀表現(xiàn)；其余13例均有明顯分葉狀表現(xiàn)。良性葉狀腫瘤及交界性低度葉狀腫瘤邊界包膜均較清晰；2例交界性低度葉狀腫瘤表現(xiàn)為局部邊界欠清晰，2例伴小片狀不規(guī)則無(wú)回聲。

二維超聲表現(xiàn)：良性葉狀腫瘤患者腫瘤形態(tài)較規(guī)則，乳腺腫瘤偏大，呈現(xiàn)分葉狀或類圓形(圖1A)，邊界清晰、多數(shù)可見(jiàn)包膜增厚，并有欠均勻的中低回聲，后壁回聲增強(qiáng)(圖1B)或無(wú)變化；惡性葉狀腫瘤則邊界不清，包膜欠完整或無(wú)包膜，內(nèi)部回聲以強(qiáng)回聲與不均質(zhì)回聲為主，后壁回聲變強(qiáng)，有聲衰減(圖1C)。而交界性腫瘤超聲影像表現(xiàn)則介于二者間。1例Alder血流分級(jí)：2例良性葉狀腫瘤加0級(jí)；2例交界性低度惡性葉狀腫瘤、4例良性葉狀腫瘤為Ⅱ級(jí)；4例良性葉狀腫瘤及3例交界性低度惡性葉狀腫瘤為Ⅰ級(jí)。

A—B：良性葉狀腫瘤；C：惡性葉狀腫瘤。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤占乳腺腫瘤的1%不到[1]，是一種由纖維上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞兩種成分組成的少見(jiàn)乳腺腫瘤[2]。葉狀腫瘤的腫瘤細(xì)胞像葉片一樣生長(zhǎng)，但它們很少擴(kuò)散到乳腺外的其他部位，它有惡性腫瘤的特點(diǎn)，又可有良性腫瘤的特點(diǎn)。該瘤的成分與結(jié)構(gòu)頗似管內(nèi)型纖維腺瘤，亦稱為葉狀囊肉瘤，大多為良性，即使因局部手術(shù)切除不當(dāng)而復(fù)發(fā)，也極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。該疾病好發(fā)于40～50歲的女性[3]，病因不明確，部分學(xué)者認(rèn)為與婦女代謝紊亂與雌激素分泌有關(guān)[4]。良性葉狀腫瘤的病患年齡一般較惡性葉狀腫瘤病患年齡輕。本組病例最年輕患者為16歲，最年長(zhǎng)患者為50歲。

葉狀腫瘤生長(zhǎng)緩慢，但也可在短時(shí)間內(nèi)快速增大，而患者皮下脂肪層結(jié)構(gòu)、皮膚等無(wú)異常改變[5]。最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為局部無(wú)痛性腫塊，患者常因發(fā)現(xiàn)腫塊而就醫(yī)，也有少數(shù)患者有刺痛或輕度脹痛。腫塊體積通常較大，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的途徑為血行轉(zhuǎn)移，而非淋巴途徑[6]。本組病例均為單側(cè)發(fā)生，腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)是近期迅速增大，瘤體與周圍組織及皮膚無(wú)粘連，未見(jiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

除了腫塊大小，超聲診斷乳腺葉狀腫瘤往往依據(jù)其分葉狀特征。本研究中有1例46歲患者，腫塊大于6 cm，邊緣呈多分葉狀；另有2例患者，因呈淺分葉狀，即類圓形，其中1例被誤診為纖維腺瘤。此外，腫塊邊界、腫塊的內(nèi)部回聲、腫塊內(nèi)部血流情況對(duì)診斷也具有參考價(jià)值，體積較大合并囊性且局部邊界欠清晰時(shí)，因注意有無(wú)惡性的可能。雖然多數(shù)葉狀腫瘤是良性的(非癌性)，但也有一些是惡性的(癌性)，還有一些是交界性(癌性和非癌性之間)。這三種類型的葉狀腫瘤生長(zhǎng)速度都較快，結(jié)合病史及超聲表現(xiàn)能對(duì)腫塊初步定性。

葉狀腫瘤一般生長(zhǎng)更快，好發(fā)年齡稍大，本組病例中，有8例女性為39歲以上；并且腫塊體積均較大，發(fā)展偏快，最快1例為16歲女孩，第二性征出現(xiàn)沒(méi)多久發(fā)現(xiàn)較大乳腺包塊。這兩點(diǎn)可幫助醫(yī)生區(qū)分葉狀腫瘤和纖維腺瘤。葉狀腫瘤的組織學(xué)特征為：雙層上皮細(xì)胞成分排列呈裂隙狀，周圍為過(guò)度生長(zhǎng)的富于細(xì)胞的間葉成分，形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)。肉眼觀在較大的病變中明顯見(jiàn)到特征性的漩渦狀結(jié)構(gòu)，伴有似葉芽狀彎曲的裂隙；而較小的病變可以有相同的表現(xiàn)，大的病變可存在出血或壞死。以上這些特征在二維聲像圖中表現(xiàn)為裂隙樣或囊性無(wú)回聲區(qū)。本研究中，3例乳腺葉狀腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)裂隙狀或囊狀暗區(qū)，而僅1例纖維腺瘤內(nèi)見(jiàn)類似暗區(qū)。嚴(yán)松莉等[7]認(rèn)為囊性變可以作為鑒別診斷乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤的重要指標(biāo)，能提高對(duì)乳腺葉狀腫瘤的診斷正確性。另外本文1例惡性葉狀腫瘤內(nèi)部見(jiàn)蜂窩樣，無(wú)回聲區(qū)，駱洪浩等[8]也有類似報(bào)道。筆者考慮這一現(xiàn)象與腫瘤內(nèi)部局部出血或壞死有關(guān)，認(rèn)為二維超聲切面等同于實(shí)際標(biāo)本的切面，在本文乳腺葉狀腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了“漩渦”狀結(jié)構(gòu)的存在。

從病理學(xué)角度，良性葉狀腫瘤通常邊界清楚、腫瘤細(xì)胞分裂速度慢、間質(zhì)細(xì)胞(結(jié)締組織細(xì)胞)某種程度上仍看似正常等。而惡性葉狀腫瘤界欠清、腫瘤細(xì)胞分裂速度快、間質(zhì)細(xì)胞(結(jié)締組織細(xì)胞)形態(tài)異常、間質(zhì)細(xì)胞“過(guò)度生長(zhǎng)”[9]。這些病理特點(diǎn)在超聲圖像上得到反映，也決定了葉狀腫瘤的BI-RADS分級(jí)。

總之，對(duì)乳腺葉狀腫瘤的早期診斷很重要，超聲是最便捷的仍斷手段。

[1] 吳耀華，代文杰，姜洪池.乳腺分葉狀腫瘤的診治進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(6)：507-509.

[2] 黃澤楠，曾維根，劉宇，等.乳腺葉狀腫瘤60例臨床病理分析[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版，2014，8(3)：223-227.

[3] 覃冠平.乳腺葉狀腫瘤的臨床病理診斷分析[J].中外醫(yī)療，2014，33(9)：56-57.[4] Londoo Joshi A I,Oliver P G,Li Yufeng,et al.Basal-like breast cancer stem cells are sensitive to anti-DR5 mediated cytotoxicity[J].Breast Cancer Res Treat,2012,133(2):437-445.

[5] 羅蓉，李麟，陳靜.乳腺葉狀腫瘤臨床病理特點(diǎn)及誤診分析[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2015，13(2)：42-44.

[6] 張嫣，余浩杰，王頎，等.乳腺葉狀腫瘤的MRI表現(xiàn)與病理特征分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(14)：2328-2330.

[7] 嚴(yán)松莉,唐旭平,曹亞麗.超聲在乳腺葉狀腫瘤和纖維腺瘤鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(3):202-204.

[8] 駱洪浩,彭玉蘭,于雷,等.乳腺葉狀腫瘤的高頻超聲聲像圖分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2012,18(3):255-258.

[9] 孝夢(mèng)甦，朱慶莉，姜玉新，等.乳腺惡性葉狀腫瘤的臨床與超聲特征研究[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2012，9(12)：1083-1088.

(責(zé)任編輯：羅芳)

2016-08-22

R737.4; R445.1

A

1009-8194(2016)10-0071-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.026