許雪蓮 李靜 李洪 王方圓

2017 年，國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務(wù)》，在建設(shè)分級診療制度方面，具體任務(wù)：“將試點范圍繼續(xù)擴大，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療試點范圍逐步擴大到85%以上的城市；全面啟動建設(shè)多種模式的醫(yī)療聯(lián)合體，三甲醫(yī)院全部參與并在建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用”［1］。雙向轉(zhuǎn)診制度是根據(jù)病情嚴(yán)重程度和居民健康的需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診療過程［2］。目前，已有許多三級甲等醫(yī)院與省市內(nèi)多家縣、區(qū)、社區(qū)醫(yī)院簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。急診科不僅承擔(dān)急、危、重癥患者的診治和搶救，還擔(dān)負著接收基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者救治及護理工作，無縫隙護理模式顯得尤為重要。交接班作為護理核心制度，是無縫隙護理模式最基本的內(nèi)容，也是護士與護士之間交接患者基本情況、病情、治療、護理、物品等的重要環(huán)節(jié)，同時，對患者安全管理及控制護理質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用。

1 基層上轉(zhuǎn)患者在急診護理交接班中存在的問題

1.1 對交接班不重視 從日常臨床觀察，即便交接班是護理核心制度，但不是所有護士都重視，尤其是對于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者。護士普遍認為，患者在醫(yī)療機構(gòu)已進行過治療，只需要進行醫(yī)療交接班，往往忽略了護理交接班，只聽取患者的診斷、目前情況、轉(zhuǎn)診原因；對患者在外院的護理經(jīng)過、用藥情況、?？谱o理（跌倒、壓瘡、管道等）、心理及社會關(guān)系等沒有進行細致交接。雖然絕大部分護士都有較強的責(zé)任意識，但不能說明都有較強的交接班意識［3］，因為沒有一種完整的交接班制度來規(guī)范及量化他們的交接班行為。

1.2 忽視對患者隨身物品及醫(yī)療文書的交接 基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者由于路途遙遠，患者及家屬往往攜帶許多隨身物品及醫(yī)療文書，護士在進行交接時，很少對患者的衣物、假牙、門診病歷、出院小結(jié)及影像資料等物品進行交接。家屬當(dāng)時也只關(guān)注患者情況而疏于對物品的清點和保管，隨著患者周轉(zhuǎn)，時間一長就會發(fā)生物品的遺失，影響護患關(guān)系，甚至引起糾紛。

1.3 患者特殊護理情況交接不詳細 除了患者基本護理情況外，大部分護士對患者特殊的護理情況交接不詳細，如：患者是否存在潛在或明確的精神方面疾患、是否是濫用違禁品人員、患者或家屬是否曾經(jīng)與就診醫(yī)院有糾紛、是否存在自我傷害或傷害他人行為等。這些內(nèi)容，在護士交接班過程基本沒有加以描述，接班者不能及時獲悉相關(guān)信息，不能良好地規(guī)范自己的行為，容易造成不必要的糾紛和傷害。

1.4 交接班時機不合適 多數(shù)基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者轉(zhuǎn)診前都會與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進行單線溝通聯(lián)系，但由于部分轉(zhuǎn)診路程較遠，路上不確定因素較多，導(dǎo)致很多轉(zhuǎn)診不能準(zhǔn)時到達，到達后往往不能及時與聯(lián)系人取得聯(lián)系，此類情況，多數(shù)護士首先會要求同意接診的聯(lián)系人到場后，才進行交接班，上轉(zhuǎn)患者滯留在急診候診大廳，診療及護理存在中斷，影響患者治療連續(xù)性，等待時間越長，影響患者安全因素越多，風(fēng)險越大。

2 護士忽視交接班的原因

2.1 護士對上轉(zhuǎn)患者交接班意識不強 普遍護士認為，上轉(zhuǎn)患者達到轉(zhuǎn)運條件，并且經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)診治，病情尚可，卻忽略了患者在轉(zhuǎn)運途中的顛簸而造成疾病加重的可能。特別是繁忙時段，護士人力資源不足或?qū)ι限D(zhuǎn)醫(yī)院的過于信任，部分護士未親臨床邊，觀察不到位，交接不嚴(yán)格，由于工作被動而引發(fā)患者安全隱患。

2.2 交接班制度執(zhí)行不到位 交接班作為護理核心制度，必須有健全、適用的制度和流程。日常工作中，護士對核心制度落實不嚴(yán)格，督導(dǎo)管理不到位，是護士沒有養(yǎng)成良好的交接班作風(fēng)的原因之一。

2.3 缺乏護理交接班規(guī)范指導(dǎo) 部分醫(yī)院對住院患者的交接班進行了規(guī)范化模板設(shè)置，但對基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者的交接班缺乏規(guī)范化指導(dǎo)。目前，對上轉(zhuǎn)患者交接班僅僅停留在口頭交接，并沒有制式模式，容易造成遺漏或重復(fù)。

3 對于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者交接班中存在問題的護理對策

3.1 加強護士護理核心制度學(xué)習(xí)及患者安全教育 開展理論教育課程，特別是新入職及低年資護士，強化護理人員的法律意識、責(zé)任意識、質(zhì)量意識、風(fēng)險意識。課程包括：護理核心制度、患者安全評估、?？圃u估工具使用等；定期舉辦護理交接班工作坊，由高年資護士或護理組長示范，由護士進行真實病例實踐，模擬上轉(zhuǎn)病人交接班情景，由護士長進行點評；護士長對護士交接班的及時性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性進行督導(dǎo)，并有效指導(dǎo)護士在交接班時減少干擾，避免發(fā)生分散注意力的因素，交接班的系統(tǒng)性技巧［4］，盡量避免主觀判斷。對護士交接班中出現(xiàn)的問題，及時提出整改措施，持續(xù)評價改進效果。

3.2 提高護士專業(yè)知識及?？谱o理評估素質(zhì) 隨著醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，護士除需要掌握基本專業(yè)知識和技能外，還要在不斷的個案中積累經(jīng)驗來豐富應(yīng)對及照護不同患者的臨床技藝。急診護士對基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者要做到快速評估分診，就要熟練掌握各種病癥、體征及評分量表，如：GCS 昏迷評分、MEWS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分等。層次分明的交接班，需要注重培養(yǎng)護士敏銳的觀察能力、處理信息能力及良好的溝通能力。

3.3 制定相應(yīng)交接班模板，簡化交接班流程 參考

SBAR 交接班模式。S（situation）現(xiàn)狀：指病人一般情況，如床號、姓名、當(dāng)前診斷、目前存在的病情情況；B（back?ground）背景：簡要病史、既往史、重要陽性檢驗檢查結(jié)果、當(dāng)前治療及特殊處理；A（assessment）評估：根據(jù)患者目前存在的問題評估潛在的并發(fā)癥及相關(guān)因素，提出觀察要點；R（recommendation）建議：綜合評估內(nèi)容，提出病情關(guān)注點，處理建議及指示。根據(jù)這一模式，制定適用于基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者交接單，規(guī)范交接班順序，突出患者重點內(nèi)容的交接，避免護士間口頭交接的重復(fù)及遺漏，簡潔的表格式交接單，準(zhǔn)確明了傳遞患者病情，保證了信息傳遞的高效性和準(zhǔn)確性。護士在有限的時間內(nèi)進行全面交接，是保證護理工作連續(xù)性的重要環(huán)節(jié)。另外，表格式的交接單大大規(guī)范了護士的交接班內(nèi)容，護士在填寫過程中，除了對患者進行初步評估外，可對患者的危重程度、潛在風(fēng)險等進行預(yù)判，減少患者風(fēng)險及不良事件的發(fā)生。

3.4 注重交接班細節(jié) 設(shè)計交接班考核指標(biāo)，護士在交接班過程中填寫完整的交接單，可以提醒護士逐一交接，避免遺漏，如患者隨身物品、醫(yī)療文書等在交接班時不注重的細節(jié)。 交接單隨患者在院病歷存放，護士長可及時對護士交接班內(nèi)容、患者潛在問題評估、交接班的完整性進行質(zhì)控。定期對護士進行交接班制度及常規(guī)工作的考核，成績納入績效考核參考指標(biāo)之一。

3.5 合理配備護理人力資源 護士按照APN 三班制排班，交接班的質(zhì)量直接影響護理安全，尤其是基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者的交接，很大程度地影響患者救治的及時性和延續(xù)性。護士長應(yīng)按照護士層級進行合理配置，根據(jù)護士的性格特點、年資能力、溝通技巧等新老搭配，形成合理的人才結(jié)構(gòu)梯隊，以減輕新護士壓力及避免人力資源的浪費。

隨著醫(yī)療體系不斷深入改革，逐步完善了三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間縱向的醫(yī)療資源流動機制［5］。將交接班模板化、標(biāo)準(zhǔn)化，并加以督導(dǎo)，不僅可提高交接班的準(zhǔn)確性和時效性，而且能指出患者危重程度及潛在并發(fā)癥，不僅提升了護士參與病情管理能力，也充分挖掘了護士的臨床評判性思維潛能［6］。我國每天都有來自基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的危重患者，交接班制度的扎實落實，是使患者得到及時、有效、連續(xù)性治療和護理的重要工作內(nèi)容，完整有效的交接班顯得尤為重要，可提升醫(yī)院及患者滿意度。