謝上才 許建江 江力勤 韓炳江 褚聞來(lái) 王迎

建立胸痛中心（chest pain center，CPC）能夠顯著縮短胸痛的確診時(shí)間和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）缺血再灌注時(shí)間，及時(shí)篩查出高危胸痛患者，減少漏診和急性胸痛患者再就診次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量，增加患者滿意度[1-2］。中國(guó)CPC建設(shè)起步較晚，地區(qū)間發(fā)展不均衡，認(rèn)證通過(guò)率較低，而醫(yī)院行政管理在CPC建設(shè)和認(rèn)證中發(fā)揮著非常重要的作用。本文擬分析已通過(guò)中國(guó)CPC認(rèn)證單位的醫(yī)院行政特點(diǎn)，探討CPC的建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中醫(yī)院行政特點(diǎn)及其他因素的作用，為中國(guó)CPC建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)“中國(guó)胸痛中心網(wǎng)”和“中國(guó)胸痛中心總部”官方網(wǎng)站上公布的通過(guò)中國(guó)CPC認(rèn)證的醫(yī)院名單，入選2014年4月（首批CPC）至2017年9月通過(guò)中國(guó)CPC認(rèn)證的276家醫(yī)院。根據(jù)認(rèn)證醫(yī)院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)的專業(yè)是否含有心血管內(nèi)科學(xué)分為A組（心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)）141家和B組（非心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)）135家。

1.2 研究方法

收集統(tǒng)計(jì)名單上各醫(yī)院所屬行政區(qū)、認(rèn)證類型、通過(guò)認(rèn)證的批次和時(shí)間以及是否為示范基地等基本信息。根據(jù)各醫(yī)院官方網(wǎng)站提供的信息及電話調(diào)查確認(rèn)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院等級(jí)（二級(jí)、三級(jí)）、醫(yī)院性質(zhì)（地方或部隊(duì)、公立或民營(yíng)、綜合或?qū)？疲?，及各醫(yī)院院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)的專業(yè)是否含有心血管內(nèi)科學(xué)。根據(jù)認(rèn)證時(shí)間分為階段1（2014年至2015年）和階段2（2016年至2017年）。比較兩組單位在認(rèn)證類型、認(rèn)證批次、認(rèn)證時(shí)間、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)、時(shí)間階段等方面的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以家（百分比）表示，組間比較采用雙側(cè)χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

276家通過(guò)中國(guó)CPC認(rèn)證的單位中，標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證218家，基層版認(rèn)證58家，分布于29個(gè)省自治區(qū)直轄市。平均每個(gè)地區(qū)有9.5家，最多地區(qū)有28家，最少地區(qū)只有1家。276家醫(yī)院中，A組（心血管內(nèi)科學(xué)）141家（51.1%），B組（非心血管內(nèi)科學(xué)）135家（48.9%）。CPC數(shù)量排名前三的地區(qū)分別是江蘇（28家）、河北（27家）、天津（25家），其中河北省CPC的院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)含有心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)的比例最高（55.6%，15/27），其次是江蘇?。?6.4%，13/28），天津市最低（24.0%，6/25）。三者相比差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存在趨勢(shì)（χ2=5.561，P=0.060）。各省自治區(qū)直轄市CPC版本與行政特點(diǎn)詳見表1。

2.2 兩組單位行政特點(diǎn)比較

CPC示范基地共有22家，兩組單位示范基地比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.508）。A組單位標(biāo)準(zhǔn)版（87.2%比70.4%，P=0.001）、三級(jí)醫(yī)院（84.4%比71.1%，P=0.009）、階段1（24.8%比13.3%，P=0.021）、地區(qū)首批CPC（16.3%比8.1%，P=0.045）比例均高于B組單位；而基層版（12.8%比29.6%，P=0.001）、二級(jí)醫(yī)院（15.6%比28.9%，P=0.009）、直轄市（8.5%比19.3%，P=0.010）、階段2（75.2%比86.7%，P=0.021）、非地區(qū)首批CPC（83.7%比91.9%，P=0.045）比例均低于B組單位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組單位標(biāo)準(zhǔn)版省會(huì)城市（27.0%比20.0%，P=0.174）、非省會(huì)城市（64.5%比60.7%，P=0.514）雖高于B組單位，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。兩組單位醫(yī)院性質(zhì)（地方或部隊(duì)、公立或民營(yíng)、綜合或?qū)？疲┍容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

CPC建設(shè)最初目的是為了降低AMI發(fā)病率和死亡率[1］。目前其概念已延伸，通過(guò)多學(xué)科及單位（包括院前急救系統(tǒng)、急診科、心血管內(nèi)科、心胸外科、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院）合作，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委?，不僅能夠降低AMI的疾病風(fēng)險(xiǎn)，并能準(zhǔn)確篩查出急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層以及低危胸痛患者，減少了誤診、漏診和過(guò)度治療，改善了患者臨床預(yù)后[2］。與歐美等國(guó)家相比，中國(guó)CPC建設(shè)雖然起步較晚，但也取得了顯著的成績(jī)。國(guó)內(nèi)研究顯示，CPC可以顯著縮短急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，改善患者預(yù)后，節(jié)省住院費(fèi)用，并能提高整個(gè)區(qū)域的AMI救治效率和水平[3-6］。而且CPC認(rèn)證有助于為今后心房顫動(dòng)中心認(rèn)證、心力衰竭中心認(rèn)證等提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)[7］。

表1 各省自治區(qū)直轄市胸痛中心版本與單位行政特點(diǎn)[家（%）］

表2 兩組單位行政特點(diǎn)比較[家（%）］

CPC是一個(gè)虛擬機(jī)構(gòu)，是多學(xué)科、多單位協(xié)作體系。首先，人員、設(shè)備等資源分屬于各自不同的部門，需要醫(yī)院內(nèi)多個(gè)學(xué)科、部門的支持與配合，建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制。此外，CPC建設(shè)還涉及與該地區(qū)眾多網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院和急救中心建立協(xié)作關(guān)系，打破了原有的醫(yī)療模式和利益格局[8］。這些都是CPC建設(shè)的難點(diǎn)，因此需要醫(yī)院的行政支持，只靠某幾個(gè)學(xué)科是不能完成的。CPC建設(shè)被形容是“一把手工程”，醫(yī)院行政在CPC建設(shè)和認(rèn)證過(guò)程中具有重要作用[9］。因此，CPC的主任要求由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)擔(dān)任，才能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院資源，協(xié)調(diào)好各科室之間的協(xié)作。

在中國(guó)CPC建設(shè)過(guò)程中，心血管專家是核心驅(qū)動(dòng)力量，而包括衛(wèi)生行政在內(nèi)的其他專業(yè)人員很難深刻理解其意義并發(fā)揮主導(dǎo)作用[1］。本研究顯示，已通過(guò)中國(guó)CPC認(rèn)證的276家醫(yī)院中，院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)專業(yè)含有心血管內(nèi)科學(xué)的占大多數(shù)，特別是在中國(guó)CPC建設(shè)早期，絕大多數(shù)通過(guò)認(rèn)證的單位院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)專業(yè)中含有心血管內(nèi)科學(xué)，而非心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)的醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)CPC的重視和推動(dòng)作用不夠明顯。本研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)版、三級(jí)醫(yī)院以及省會(huì)城市的CPC院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)中含有心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)的比例高，說(shuō)明越是大城市和大醫(yī)院，院內(nèi)外的資源整合難度越大，更需要醫(yī)院行政人員來(lái)協(xié)調(diào)關(guān)系，推動(dòng)CPC建設(shè)。

除了醫(yī)院的行政作用之外，衛(wèi)生行政管理部門對(duì)CPC建設(shè)的推動(dòng)作用正在顯現(xiàn)。國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號(hào)文件《關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》的出臺(tái)，意味著中國(guó)政府對(duì)CPC建設(shè)發(fā)展的重視和支持。本研究顯示，階段2與階段1相比，院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)非心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)的比例在增加。中國(guó)CPC地區(qū)發(fā)展不均衡，這與地區(qū)間CPC發(fā)展模式及行政力量支持力度不同有關(guān)。以天津市為例，全市共有25家通過(guò)認(rèn)證的CPC，其中標(biāo)準(zhǔn)版18家、基層版7家，醫(yī)院行政特點(diǎn)是院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)含有心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)的比例低（24.0%），這與當(dāng)?shù)卣闹С钟嘘P(guān)。天津市政府、天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)非常認(rèn)可和重視CPC建設(shè)工作，并把其作為民心工程，在全市醫(yī)院進(jìn)行推廣，使得所有適合醫(yī)院都力爭(zhēng)成立CPC[9］。

從中國(guó)醫(yī)療體制特點(diǎn)上看，其對(duì)行政力量的依賴性很大。而CPC建設(shè)需要協(xié)調(diào)全院各部門、院外急救系統(tǒng)以及各級(jí)醫(yī)院共同參與，打破原有的工作模式和利益格局，所以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政政策與醫(yī)院行政的配合非常重要[10］。因此，加速推進(jìn)中國(guó)CPC建設(shè)，最理想的策略是政府進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)政策、法規(guī)，通過(guò)行政力量在全國(guó)推廣[1］。

醫(yī)院行政管理在CPC的建設(shè)中發(fā)揮重要作用，心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)醫(yī)院行政人員更加重視及有利于CPC建設(shè)。加速推進(jìn)中國(guó)CPC系統(tǒng)化建設(shè)，政府的支持和推廣是關(guān)鍵，也需要提高其他專業(yè)的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)CPC建設(shè)的重視及支持力度。衛(wèi)生行政管理部門對(duì)CPC建設(shè)的推動(dòng)作用正在顯現(xiàn)，有些地方衛(wèi)生健康委員會(huì)直接參與當(dāng)?shù)谻PC建設(shè)，本研究未能收集相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。