張源 潘文治 周達新 管麗華 張曉春 張蕾 陳莎莎 陳丹丹 李明飛 葛均波

經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valve implantation， TAVI）是主動脈瓣狹窄的有效治療手段，已成為外科主動脈瓣置換術(shù)手術(shù)禁忌或高?；颊叩囊痪€治療手段。在我國，TAVI正在逐步開展，普遍使用的是國產(chǎn)自膨脹式瓣膜[1］。隨著人工瓣膜器械的不斷改良，愛德華瓣膜公司（Edwards Lifescience ）也推出了SAPIEN系列的最新一代產(chǎn)品 SAPIEN 3。SAPIEN 3 的低瓣周漏發(fā)生率、低血管并發(fā)癥發(fā)生率及低死亡率已在多項國際臨床研究中得到證實[2-3］。近期復旦大學附屬中山醫(yī)院TAVI團隊完成國內(nèi)首例SAPIEN 3的TAVI，報道如下。

1 臨床資料

患者 女，85歲。因“4個月內(nèi)反復暈厥4次”于2018年5月10日就診于復旦大學附屬中山醫(yī)院。既往有陣發(fā)性心房顫動、高血壓病、腔隙性腦梗死病史。入院查體：體型瘦弱，血壓133/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），頸靜脈不充盈，心界向左下擴大，心率135次/min，律齊，胸骨右緣第2肋間聞及 4/6 級收縮期雜音，腹部查體未見異常，四肢外周動脈搏動弱，雙下肢無水腫。實驗室檢查示：肝、腎功能正常。超聲心動圖示：主動脈瓣顯著增厚、鈣化伴重度狹窄，連續(xù)多普勒估測平均跨瓣壓差60 mmHg，主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑為20 mm，左心房內(nèi)徑37 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑38 mm，室間隔厚度13 mm，左心室射血分數(shù) 70% 。CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA） 示：主動脈瓣橢圓形瓣環(huán)，瓣環(huán)長徑 24.9 mm，短徑20.0 mm（ 圖 1） ，右股動脈最小內(nèi)徑6.0 mm。冠狀動脈造影未見明顯狹窄。入院診斷：重度主動脈瓣狹窄，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級，陣發(fā)性心房顫動，高血壓病，腔隙性腦梗死。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（ Society of Thoracic Surgeons，STS）外科手術(shù)風險評分為7.41%，logistic EuroSCORE評分為 10.74%， 虛弱指數(shù)為3。

圖1 CT血管造影示主動脈瓣環(huán)形狀并測量內(nèi)徑 A.主動脈瓣橢圓形瓣環(huán)，瓣環(huán)長徑 24.9 mm，短徑 20.0 mm， 周長71.7 mm；B.主動脈竇部大小為30.1 mm×30.2 mm×29.0 mm； C.左冠狀動脈開口距離瓣環(huán) 11.1 mm；D.右冠狀動脈開口距離瓣環(huán) 15.5 mm

患者于雜交手術(shù)室，靜脈復合麻醉下，在經(jīng)食管超聲心動圖引導下行TAVI。常規(guī)消毒鋪巾，分別穿刺并置入6 F動脈鞘于左側(cè)股動、靜脈。經(jīng)左側(cè)股靜脈放置臨時起搏器導管于右心室心尖部，經(jīng)左側(cè)股動脈鞘管放置豬尾導管至主動脈無冠竇。穿刺右側(cè)股動脈，預先放置 Proglide 動脈縫合裝置（雅培公司，美國），隨后置入9 F動脈鞘管。經(jīng)9 F鞘管送加硬導絲至胸腹主動脈，退出9 F鞘管，再緩慢置入14 F動脈鞘管至胸主動脈。經(jīng)14 F鞘管送 Amplatzer L導管及 J 形導絲至主動脈根部，交換導絲為直頭導絲。將直頭導絲送入左心室，后送入 Amplatzer L導管至左心室。將 Amplatzer L導管及左股動脈處的豬尾導管與壓力器連接，同時記錄主動脈及左心室內(nèi)壓力曲線，測得跨瓣壓差為79 mmHg。退出 Amplatzer L導管，交換為豬尾導管。取出加硬導絲并進行塑形，使其遠端形成2～3個圓圈，圓圈的直徑略小于左心室內(nèi)徑。將加硬導絲經(jīng)豬尾導管送至左心室，并使其末端形成圓圈狀，以加強其固定性及支撐力。經(jīng)14 F鞘管送入愛德華球囊擴張導管（20 mm×40 mm） 至主動脈瓣環(huán)處行主動脈瓣擴張，球囊擴張同時以180 次/min 快速起搏（當收縮壓降至 60 mmHg以下時開始擴張）。結(jié)合術(shù)前CTA和超聲心動圖測得的瓣環(huán)直徑大小，選擇并裝配愛德華經(jīng)導管主動脈瓣瓣膜（SAPIEN 3，23 mm）及輸送系統(tǒng)，經(jīng)加硬導絲送入裝備好瓣膜的導管輸送系統(tǒng)至主動脈瓣環(huán)處，在豬尾導管協(xié)助定位，主動脈根部造影協(xié)助指引下球囊擴張逐漸打開瓣膜支架，支架釋放后，冠狀動脈開口未受影響，輕微主動脈瓣反流（圖2）。經(jīng)食管超聲心動圖提示二尖瓣開閉不受影響，人工主動脈瓣膜工作良好，輕微瓣周漏。記錄主動脈及左心室內(nèi)壓力曲線，測量跨瓣壓差為0 mmHg。拔除14 F鞘管，使用預放的 Proglide 縫合14 F鞘管處動脈穿刺點。造影顯示右側(cè)股動脈無出血、夾層。縫合皮下組織及皮膚。以Angio-seal血管閉合器閉合左側(cè)股動脈穿刺處。保留臨時起搏器導線，余穿刺點加壓包扎。靜脈應(yīng)用抗生素 3 d。術(shù)中靜脈給予普通肝素5000 U。術(shù)后送入監(jiān)護室，48 h后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后6 d出院，無傳導阻滯及血管并發(fā)癥發(fā)生。出院前評估顯示患者癥狀明顯改善，NYHA心功能提高至Ⅱ級；超聲心動圖示人工瓣膜狀態(tài)良好，跨瓣壓差明顯減少，輕微瓣周漏，心功能改善；氨基末端腦鈉肽前體水平也明顯下降（表1）。術(shù)后口服阿司匹林（100 mg、每日1次 ）和氯吡格雷（75 mg、每日1次），維持3個月 。術(shù)后1個月隨訪，NYHA心功能穩(wěn)定在Ⅱ級，超聲心動圖示人工瓣膜狀態(tài)良好，最大跨瓣壓差19 mmHg，平均跨瓣壓差9 mmHg，輕度瓣周漏，估測瓣口面積1.9 cm2。

2 討論

球囊擴張式瓣膜是最早應(yīng)用于TAVI的瓣膜，愛德華公司先后研發(fā)了SAPIEN THV 、SAPIEN XT 瓣膜及最新一代球囊擴張式瓣膜 Edwards SAPIEN 3[2，4］。SAPIEN 3采用優(yōu)化的鈷鉻合金框架（允許小尺寸輸送系統(tǒng)及更好的支撐力），牛心包小葉和聚對苯二甲酸乙二醇酯裙邊密封。SAPIEN 3比以前的球囊擴張式瓣膜都要長，瓣膜直徑為23 mm、26 mm和 29 mm 的 SAPIEN 3 長度分別為18 mm、20 mm和 22.5 mm。SAPIEN 3輸送系統(tǒng)提供了一個更穩(wěn)定的平臺，可以控制人工瓣膜的同軸性和準確定位。 輸送系統(tǒng)的尺寸也小于上一代瓣膜，分別為14 F（≤26 mm SAPIEN 3）和16 F（29 mm SAPIEN 3）可膨脹式輸送鞘。 輸送系統(tǒng)包含一個中央球囊標記，這是球囊擴張期間定位的主要標記。

圖2 術(shù)中數(shù)字減影血管造影圖像 A.升主動脈根部造影，豬尾導管放在右冠竇底，三個竇位于一個平面且右冠竇處于中間位置；B.預先球囊擴張，同時主動脈根部造影；C.擴張球囊釋放瓣膜；D.瓣膜釋放后造影，位置滿意，無瓣周漏

表1 患者術(shù)后相關(guān)指標的變化

SAPIEN 3的臨床研究結(jié)果非常出色。 2014年Webb等[3］報道了150例接受 SAPIEN 3置入術(shù)患者，平均年齡為（83.6±5.0）歲，STS評分為（7.4±4.5）%，logistic EuroSCORE （21.6±12.3）%，64.0%患者選擇經(jīng)股動脈入徑，30 d時無或輕微瓣周漏發(fā)生率為96.4%，中度瓣周漏為3.5%，無患者發(fā)生嚴重的主動脈瓣反流；在logistic回歸分析中，經(jīng)股動脈置入與低死亡率（2.1%）、無致殘性卒中（0.0）相關(guān)，完全經(jīng)皮進入與閉合率（95.8%）相關(guān)，非股動脈置入入徑與較高的死亡率（11.6%）及卒中發(fā)生率（5.6%）相關(guān)。PARTNER ⅡSAPIEN 3 trial 研究[5］與既往SAPIEN瓣膜臨床試驗相比，新的SAPIEN 3置入術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，包括主動脈瓣環(huán)破裂、冠狀動脈閉塞、瓣膜栓塞或瓣中瓣置入發(fā)生率低，瓣周漏發(fā)生率低，中度以上瓣周漏僅為3.4%，無重度瓣周漏。SOURCE 3注冊研究[6］是目前使用SAPIEN 3的最新數(shù)據(jù)集。該研究30 d結(jié)果證實，經(jīng)股動脈置入的全因死亡率低于非經(jīng)股動脈入徑患者，這可能與30 d不良事件（包括致殘性卒中）以及持續(xù)的血流動力學改善相關(guān)，且其中超過輕度瓣周漏（3.1%）的比率非常低。

SAPIEN 3的新設(shè)計特點、手術(shù)過程改進、操作者經(jīng)驗的積累和改進的患者篩選均為其臨床研究結(jié)果良好的原因。SAPIEN 3置入術(shù)后死亡率低，這與瓣膜的新設(shè)計有關(guān)。SAPIEN 3的瓣膜支架一開始并非附著在輸送系統(tǒng)球囊之上，而是在球囊的遠心端，當輸送系統(tǒng)推出引導鞘管后，再把瓣膜支架推到球囊上，這樣設(shè)計可以減少輸送系統(tǒng)的尺寸，同時鈷鉻框架設(shè)計允許一個較小的卷曲外形（18～21 F外徑），可以插入14～16 F的可擴展護套，這增加了經(jīng)股動脈入徑患者的百分比。SAPIEN 3死亡率降低還可能與定位的容易性有關(guān)。SAPIEN 3的長度稍長且氣囊充氣特征允許一定程度的“自動居中”，其輸送系統(tǒng)的近心端能調(diào)彎，可保持與升主動脈更好的同軸性；輸送系統(tǒng)分層設(shè)計使得通過旋鈕可精細控制瓣膜支架定位的深度。此外，SAPIEN 3置入術(shù)后瓣周漏發(fā)生率低，反映了外部裙邊密封的好處。既往對SAPIEN的研究表明球囊后擴張和卒中相關(guān)[7］，而SAPIEN 3的卒中發(fā)生率低于以前的瓣膜，可能有以下幾方面原因：（1）SAPIEN 3輸送系統(tǒng)更大的主動屈曲導致更少的主動脈弓損傷；（2）SAPIEN 3的裙邊設(shè)計在降低瓣周漏的同時降低了對擴張后的需要，這反過來可以減少卒中的可能性。

值得注意的是，PARTNER Ⅱ研究[8］中SAPIEN 3術(shù)后新的永久性起搏器植入比率稍高于早期SAPIEN瓣膜的結(jié)果，這可能與多種因素有關(guān)。SAPIEN 3的支架結(jié)構(gòu)比以前的系列要長，最終置入的位置可能更低，增加了傳導系統(tǒng)損傷的可能。最近一項研究顯示，SAPIEN 3的置入深度和超大尺寸是植入新型永久性起搏器的獨立預測因子，提示選擇不太大的瓣膜及偏高位置可能會降低起搏器植入率[9］。采用這種策略，一項對歐洲101例中度危險分層患者的分析表明，SAPIEN 3置入后需植入心臟起搏器的發(fā)生率很低[10］。

本例患者SAPIEN 3置入術(shù)為國內(nèi)首例，未出現(xiàn)并發(fā)癥，只有輕微瓣周漏，術(shù)后癥狀明顯改善。本例手術(shù)成功標志著SAPIEN 3 瓣膜開始在國內(nèi)應(yīng)用，同時也開啟SAPIEN 3 瓣膜中國上市前臨床注冊研究。新一代的瓣膜將進一步提高TAVI的安全性，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，將使得TAVI能向更低危的、更年輕的主動脈瓣狹窄患者推廣應(yīng)用。