孫丹丹 景香香

患者男，60 歲，因“反復(fù)胸悶、氣促1年余，加重1個(gè)月”就診，既往高血壓病史3年，規(guī)律服藥，血壓控制可。體格檢查：心率84 次/min，血壓138/86 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心濁音界擴(kuò)大，三尖瓣區(qū)可聞及3級(jí)收縮期雜音。心電圖提示：心房撲動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：右室心尖處“囊袋樣”無(wú)回聲區(qū)向心尖凸起，頸部寬約6.5 mm，深約37.0 mm，與右室相通，無(wú)回聲區(qū)周邊可見(jiàn)心肌組織與右室心肌相連續(xù)；CDFI 于舒張期見(jiàn)右室腔內(nèi)血流進(jìn)入無(wú)回聲區(qū)內(nèi)，收縮期見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)血流進(jìn)入右室內(nèi)（圖1）。超聲心動(dòng)圖提示：右室心尖處無(wú)回聲區(qū)，考慮右室心尖部憩室形成，建議行心臟超聲造影進(jìn)一步檢查。左心聲學(xué)造影檢查：右室心尖處局部呈“囊袋樣”向外凸出，大小約35 mm×25 mm，造影劑充盈其內(nèi)，心內(nèi)膜顯示清晰，其周?chē)梢?jiàn)心肌組織。左心聲學(xué)造影提示：右室心尖部憩室形成（圖2）。冠狀動(dòng)脈造影檢查：左主干未見(jiàn)狹窄，左前降支中段狹窄85%，回旋支管壁欠規(guī)則（第二鈍緣支狹窄70%～80%），右冠狀動(dòng)脈近段狹窄50%。冠狀動(dòng)脈造影提示：冠心病，3支血管病變。后行冠狀動(dòng)脈搭橋、三尖瓣置換及臨時(shí)起搏導(dǎo)線安置術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右室心尖部見(jiàn)一大小約20 mm×25 mm憩室，臨床診斷為右室心尖部憩室。

圖1 本例患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

圖2 本例患者左心聲學(xué)造影表現(xiàn)

討論：心臟憩室是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形，由于胚胎時(shí)期心內(nèi)膜發(fā)育異常，局部心肌組織減少或缺失，導(dǎo)致房室壁薄弱膨出［1］。心室憩室按組織類(lèi)型可分為肌型憩室和纖維型憩室，其中肌型憩室與周?chē)氖冶谕绞婵s運(yùn)動(dòng)，纖維型憩室存在運(yùn)動(dòng)障礙［2］。該病好發(fā)于心室心尖部，左室發(fā)病多于右室，發(fā)病率分別約3.4%和0.6%［2］，多見(jiàn)于兒童，常伴有其他先天性心臟畸；成人較少見(jiàn)，多為孤立性憩室［3］，常無(wú)明顯臨床癥狀，多于超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本例為老年患者，因胸悶、氣促就診，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右室憩室，左心聲學(xué)造影示其內(nèi)見(jiàn)心肌及心內(nèi)膜組織，與心室壁同步收縮和舒張，未合并其他心臟畸形及憩室引起的相關(guān)并發(fā)癥，考慮為右室孤立性肌型憩室。

超聲心動(dòng)圖具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像、無(wú)輻射、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，是心臟憩室的首選檢查方法。本例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為典型的狹窄頸部及囊?guī)钔黄?，并與右室腔相通，憩室壁與右室壁同步運(yùn)動(dòng)，收縮期見(jiàn)憩室內(nèi)血流進(jìn)入右室，舒張期右室內(nèi)血流流入憩室，與Yao 等［4］報(bào)道的肌型憩室表現(xiàn)相似。心臟超聲造影較常規(guī)超聲心動(dòng)圖能更清晰顯示心內(nèi)膜及心肌組織，評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)及厚度，提高對(duì)憩室、腫瘤、結(jié)構(gòu)異常等心臟疾病的診斷準(zhǔn)確率［5］。本例憩室處無(wú)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、運(yùn)動(dòng)減弱及回聲增強(qiáng)等心肌梗死表現(xiàn)，左心聲學(xué)造影進(jìn)一步證實(shí)憩室處心肌連續(xù)性完整，未見(jiàn)斷裂。本病需與室壁瘤、假性室壁瘤、心室疝、心包囊腫等鑒別，檢查時(shí)可結(jié)合病史及多種檢查方法進(jìn)行診斷，特別是超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心臟超聲造影可清晰顯示憩室處心內(nèi)膜及心肌的結(jié)構(gòu)，有助于憩室的診斷。對(duì)于無(wú)癥狀及有并發(fā)癥的心臟憩室患者，應(yīng)密切追蹤觀察，若合并血栓形成、心臟破裂和瓣膜異常等心臟疾病，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異，采取積極的診療措施，以降低致病率及提高存活率。