呂萍 余江流

[摘要]目的探討新輔助化療治療乳腺癌的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、治療效果及療效影響因素。 方法 78例乳腺癌患者采用ET方案進(jìn)行術(shù)前新輔助化療及療效評(píng)估，并分析相關(guān)因素。 結(jié)果 術(shù)前臨床療效評(píng)價(jià)CR 21例，PR42例，SD15例，PD 0例，有效率為80.77%（63/78）。pCR15例（19.23%）。組織學(xué)分級(jí)與臨床有效無(wú)關(guān)（P > 0.05），但與pCR有關(guān)（P < 0.05），腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型與臨床有效及pCR有關(guān)（P < 0.05）。腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨(dú)立影響因子（P < 0.05）；組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨(dú)立影響因子（P < 0.05）。 結(jié)論 乳腺癌新輔助化療臨床療效較高，組織學(xué)分級(jí)、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是影響乳腺癌新輔助化療療效的獨(dú)立因子。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；新輔助化療；影響因素；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）32-0032-03

新輔助化療是對(duì)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌，在術(shù)前或放療前進(jìn)行化學(xué)治療，有助于殺滅浸潤(rùn)性惡性病變，降低腫瘤分期，提高接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)和療效，尤其是達(dá)到病理完全緩解則將顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但化療效果受到多方面因素的影響，患者對(duì)治療的反應(yīng)性和預(yù)后存在較大差異。而隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，將乳腺癌分為L(zhǎng)uminal型、HER-2+型及Basal-like型等主要亞型，其與乳腺癌的治療方式、預(yù)后也存在密切聯(lián)系，為乳腺癌的治療提供新的思路。本研究旨在探討新輔助化療對(duì)乳腺癌的治療效果，并分析影響療效的相關(guān)因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年10月我院收治的術(shù)前采用新輔助化療的乳腺癌患者78例，均為女性，年齡26～64歲，中位年齡46歲，所有患者均在化療前經(jīng)腫瘤空心針穿刺活檢病理學(xué)證實(shí)浸潤(rùn)性癌，并通過(guò)腹部B超、胸部X線、骨掃描等影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。組織學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)27例。TNM分期為T(mén)1期18例、T2期28例、T3期20例、T4期12例；N0期32例、N1期19例、N2期15例、N3期12例。

1.2 化療方法

所有患者于術(shù)前接受表阿霉素+多西紫杉醇（ET方案）的新輔助化療，化療前1 d給予潑尼松龍40 mg，2次/d口服，化療前30 min給予地塞米松注射液10 mg靜注，化療開(kāi)始給予表阿霉素90 mg/m2靜滴d1，多西紫杉醇75 mg/m2靜滴d1，21 d為一療程。所有患者均化療2個(gè)療程。化療結(jié)束2～4周進(jìn)行乳腺改良根治術(shù)或保乳手術(shù)治療，術(shù)前1 d評(píng)估新輔助化療療效。

1.3 方法

空心針刺活檢組織標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附法以鼠抗人雌激素受體單克隆抗體檢測(cè)雌激素受體（ER），鼠抗人孕激素受體單克隆抗體檢測(cè)孕激素受體（PR）、鼠抗人表皮生長(zhǎng)因子受體-2單克隆抗體檢測(cè)人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）的表達(dá)，并根據(jù)ER、PR及HER-2的表達(dá)判斷腫瘤分子亞型。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

ER、PR在腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)≥10%則為陽(yáng)性（+），HER-2在腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)≥10%，染色顆粒呈棕黃色時(shí)方為陽(yáng)性（+）。乳腺癌分子亞型：Luminal型為ER（+）和/或PR（+），HER-2（+）；HER-2+型為ER（-）、PR（-），HER-2（+）；Basal-like型為ER（-）、PR（-）、HER-2（-）。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]

根據(jù)改進(jìn)的 RECIST標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（complete response，CR），無(wú)腫瘤殘留；部分反應(yīng)（partial response，PR），腫瘤最大直徑之和縮小30%以上；進(jìn)展型病變（progressive disease，PD），腫瘤最大直徑之和增大>20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶；靜止型病變（stable disease，SD），介于PR與PD之間。以CR+PR為有效。病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）為無(wú)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌殘留，即新輔助化療后無(wú)浸潤(rùn)性惡性組織殘留，但原位癌殘留包括在內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌新輔助化療療效

78例乳腺癌患者均接受2次以上新輔助化療，術(shù)前臨床療效評(píng)價(jià)CR 21例，PR 42例，SD 15例，PD 0例，有效率為80.77%（63/78），pCR15例（19.23%）。

2.2 乳腺癌新輔助化療療效影響因素單因素分析

78例患者不同年齡、化療周期與臨床有效及pCR之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組織學(xué)分級(jí)與臨床有效無(wú)關(guān)（P > 0.05），但與pCR有關(guān)（P < 0.05），腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型與臨床有效與pCR有關(guān)（P < 0.05）。組織學(xué)分級(jí)越高，pCR率越低，腫瘤分期越高，腫瘤大小及浸潤(rùn)程度越高及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移范圍越大，臨床有效率和pCR率越低，T3及N1以上臨床有效率和pCR率下降顯著；HER-2+型及Basal-like型的療效均優(yōu)于Luminal型，見(jiàn)表1。

2.3 乳腺癌新輔助化療療效影響因素多因素分析

采用多因素非條件Logistic回歸分析，腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨(dú)立影響因子（P < 0.05）；組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨(dú)立影響因子（P < 0.05）。見(jiàn)表2，3。

3 討論

本研究顯示，年齡及化療周期與新輔助化療效果無(wú)關(guān)，有研究表明，由于<40歲的女性對(duì)乳腺癌的預(yù)防意識(shí)及定期體檢率低則導(dǎo)致我國(guó)年輕女性乳腺癌的發(fā)病率升高，就診時(shí)病情惡化程度高，而影響療效[3]。但隨著乳腺保健知識(shí)的普及以及老年女性并不具備更高的乳腺癌意識(shí)，因此，筆者認(rèn)為年齡并不是影響乳腺癌治療效果的關(guān)鍵因素。而超過(guò)3個(gè)周期的新輔助化療的療效略高于3次化療周期，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)前化療考慮到患者的耐受程度并不需要過(guò)多的化療周期，2個(gè)療程可獲得較好的療效。而組織學(xué)分級(jí)、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型對(duì)新輔助化療的效果都有顯著的影響。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨(dú)立影響因子；而組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨(dú)立影響因子，可見(jiàn)對(duì)于新輔助化療的綜合療效淋巴結(jié)狀態(tài)和分子亞型的影響更為突出。臨床療效采用改進(jìn)的實(shí)體腫瘤化療療效評(píng)價(jià)，本研究CR+PR設(shè)為有效，有效率為80.77%，且無(wú)PD病例，說(shuō)明乳腺癌對(duì)ET方案化療反應(yīng)性較高，但從病理反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)則pCR僅為19.23%。而pCR率的提高將顯著提高無(wú)病生存率和總生存率，目前接受傳統(tǒng)化療方案的乳腺癌pCR一般不高于30%[4]。因此，病理反應(yīng)性影響因子的臨床指導(dǎo)意義將更大。

可見(jiàn)盡管組織學(xué)分級(jí)所體現(xiàn)的腫瘤類(lèi)型和分化程度及腫瘤分期所體現(xiàn)的腫瘤大小和浸潤(rùn)范圍對(duì)腫瘤惡性程度有直接的影響，也是影響治療效果的傳統(tǒng)因子，但本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子亞型對(duì)乳腺癌新輔助化療臨床及病理療效都有直接而顯著的影響。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤對(duì)化療藥物的反應(yīng)性將顯著下降。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中C-erbB-2蛋白高表達(dá)，而C-erbB-2高表達(dá)患者對(duì)蒽環(huán)類(lèi)藥物敏感[5]，本研究中表阿霉素屬蒽環(huán)類(lèi)藥物，但其反應(yīng)性仍受到其他因素影響。分子亞型是利用表達(dá)譜基因芯片技術(shù)將乳腺癌細(xì)胞上ER、PR及HER-2受體不同表達(dá)分為5種亞型，而本研究將Luminal A、B型合為L(zhǎng)uminal型。ER、PR受體為性激素受體，而Luminal型占性激素受體陽(yáng)性乳腺癌細(xì)胞的絕大部分，治療效果受到內(nèi)分泌影響，而性激素受體陰性乳腺癌細(xì)胞則主要是HER-2+型及Basal-like型。本研究結(jié)果顯示，HER-2+型及Basal-like型新輔助化療臨床及病理療效均顯著高于Luminal型。而Luminal型患者應(yīng)適當(dāng)輔助內(nèi)分泌療法治療，尤其是術(shù)后輔助化療。多項(xiàng)研究顯示，Luminal型新輔助化療效果差于HER-2+型、Basal-like型，但術(shù)后無(wú)病生存率和總生存時(shí)間均高于后兩者[5-7]，主要由于HER-2+型及Basal-like型治療方式單一，而腫瘤分化程度低、惡性程度高有關(guān)，而Luminal型患者則可從內(nèi)分泌治療獲益，提示對(duì)于HER-2+型及Basal-like型患者應(yīng)尋求新的治療靶點(diǎn)以提高患者預(yù)后。

綜上所述，組織學(xué)分級(jí)、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是影響乳腺癌新輔助化療療效的獨(dú)立因子，應(yīng)重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分子亞型對(duì)新輔助化療效果的影響，選擇適合的治療方案提高療效。

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（收稿日期：2012-05-10）