趙金英

尿道下裂是小兒泌尿系最常見的先天畸形，約占出生活產(chǎn)男嬰的0.8%～8.2%，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。我科自2006年～2012年共做鑲嵌式口腔黏膜尿道成形術(shù)54例，針對(duì)患兒年齡小，不易溝通和手術(shù)部位接近肛門易于感染的特殊性制定了一套有針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案。通過改進(jìn)護(hù)理方法，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)成功率提高，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組54例患者，年齡5個(gè)月～12歲，平均年齡7歲。手術(shù)成功50例（92.6%），初次手術(shù)病例33例，尿道板寬度小于5mm發(fā)生尿瘺6例，尿道狹窄1例。再次手術(shù)病例21例，包括尿道口未達(dá)陰莖頭部18例，尿道狹窄33例，多發(fā)尿道3例，尿道憩室7例，病例一期尿道伸直預(yù)置尿道板13例，遠(yuǎn)端47例，近端11例。

2護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理及健康教育：本組患者為小兒，存在自制力差，耐受力差，對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷敏感，尿道內(nèi)置管的不適應(yīng)，不能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，家長(zhǎng)對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏。針對(duì)以上問題應(yīng)給患兒創(chuàng)造一個(gè)舒適的治療環(huán)境，積極主動(dòng)和患兒接觸，由專人進(jìn)行護(hù)理，以親切的語(yǔ)言、和諧的態(tài)度消除陌生感，并通過玩玩具、繪畫、看電視、講故事等滿足患兒的興趣和愛好，盡快建立良好的感情。加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的心理指導(dǎo)及相關(guān)知識(shí)的宣教，以便得到他們的重視、理解及配合。

2.1.2皮膚準(zhǔn)備：患兒入院時(shí)尿道口周圍皮膚常伴有紅腫及尿疹，由于該處皮膚正好位于手術(shù)區(qū)，如處理不當(dāng)，對(duì)術(shù)后的傷口愈合恢復(fù)將產(chǎn)生不利的影響，盡量減少該處皮膚的細(xì)菌量，可為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。①患兒入院后即檢查會(huì)陰部及尿道口周圍的皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或尿疹，即為患兒準(zhǔn)備一定量的消毒棉球，于患兒排尿后拭凈尿道口周的皮膚；②術(shù)前1～2天每天用溫開水加肥皂清洗會(huì)陰部1次，對(duì)包皮長(zhǎng)者要翻轉(zhuǎn)清洗，并用1∶2的聚維酮碘液坐浴會(huì)陰部10min，1ml聚維酮碘液用注射器由原尿道口內(nèi)注入后尿道（再次手術(shù)的均為尿瘺，也分別以聚維酮碘液由成形后的尿道口及瘺口注入）。保持室內(nèi)溫度適宜，避免患兒受涼，動(dòng)作輕柔，避免損傷尿道口，對(duì)小兒不配合，可待熟睡后操作。術(shù)前晚用肥皂水清洗手術(shù)部位的皮膚；③囑家屬給患兒著干凈柔軟的棉布褲，室內(nèi)保持通風(fēng)，避免潮熱。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備：鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術(shù)，在麻醉狀態(tài)下肛門括約肌松弛，使得已積存于直腸內(nèi)的糞便排出，術(shù)中污染術(shù)區(qū)，或手術(shù)后過早排便也會(huì)污染傷口敷料，使手術(shù)傷口被污染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，腸道的準(zhǔn)備是非常必要的，術(shù)前3天開始進(jìn)無(wú)渣飲食，術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前禁食10～12h，禁飲6～8h。術(shù)前晚上、術(shù)晨用溫鹽水清潔灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的監(jiān)測(cè)：全麻的患者回病房后由專人監(jiān)護(hù)，去枕平臥頭偏向一側(cè)，給與氧氣吸入，以免嘔吐物吸入呼吸道發(fā)生窒息，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度和體溫直至病情穩(wěn)定。

2.2.2感染是引起術(shù)后組織瓣壞死和尿瘺等并發(fā)癥的重要原因之一[2-3]，所以術(shù)后預(yù)防感染尤為重要，保持術(shù)區(qū)敷料完整清潔干燥松緊度適宜，如有滲血或尿液浸濕敷料應(yīng)及時(shí)更換。術(shù)后按醫(yī)囑用擴(kuò)血管藥和抗凝藥，以改進(jìn)局部血運(yùn)促進(jìn)皮瓣成活。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物預(yù)防感染，手術(shù)Ⅰ期未愈合者，半年后再行鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術(shù)修補(bǔ)術(shù)[4]。

2.2.3引流管的護(hù)理：術(shù)后患者留有尿道支架管、造瘺管，目的是起到支撐和引流尿液的作用，減少術(shù)后尿道內(nèi)積液，防止感染。①準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)，引流管應(yīng)留有足夠的長(zhǎng)度，防止變換體位時(shí)因牽拉過度而使引流管脫落；②妥善固定引流管，保持通暢。避免扭曲、打折、受壓，定時(shí)由近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止血塊堵塞。如有堵塞及時(shí)沖洗，以免尿液由新尿道排出影響傷口愈合或發(fā)生尿瘺，術(shù)后尿瘺是常見并發(fā)癥，發(fā)生率與重建尿道長(zhǎng)度有關(guān)；③在嚴(yán)格無(wú)菌操作下每日沖洗尿管，指導(dǎo)患者多飲水，保持尿量在2 000ml以上，每日尿道外口2次，防止泌尿系感染。每日更換引流袋，引流袋不能高于造瘺口，防止逆行感染；④尿道支架尿管一般留置2～3周。

2.2.4 疼痛護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、支架管等刺激膀胱頸、三角區(qū)及后尿道造成膀胱痙攣引起疼痛，特別是小兒忍耐力差，故術(shù)后采用講故事、看電視或玩玩具等方法分散其注意力，以順利度過手術(shù)期，穩(wěn)定患兒情緒，因恐懼、哭鬧、躁動(dòng)均會(huì)造成腹壓增加，使尿液由新尿道流出而導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)極不合作者或疼痛較重者適當(dāng)應(yīng)用止痛劑或靜脈應(yīng)用止痛泵，同時(shí)應(yīng)用抑制膀胱痙攣的藥物。

2.2.5 飲食護(hù)理：手術(shù)后肛門排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，直到傷口愈合可改為半流質(zhì)飲食至普食。其目的是為了減少糞便形成，避免因術(shù)后排便用力使傷口裂開和糞便污染傷口造成感染。

2.2.6排尿護(hù)理：膀胱造瘺管拔除后當(dāng)患兒有尿意時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患兒進(jìn)行排尿體位訓(xùn)練：①半臥位：患兒取半臥位，臀部墊護(hù)墊，護(hù)士站在患者一側(cè)，用手托起陰莖協(xié)助排尿；②半蹲位到直立位：護(hù)士協(xié)助患兒排尿，站在患兒身后，抱住患兒，呈半蹲位，逐漸過度到直立位排尿，直到適應(yīng)正常的排尿方式。正確的排尿指導(dǎo)可避免尿液污染切口，最大限度地減輕患兒身心痛苦。

3出院指導(dǎo)

由于大部分為患兒，出院后在半年至1年內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止重力對(duì)陰莖的擠壓、撞擊、摩擦，避免損傷已愈合成形的尿道，防止咳漱、腹內(nèi)壓增高等因素造成尿瘺。多飲水，不要憋尿，觀察：其尿流粗細(xì)、排尿時(shí)間、尿流率監(jiān)測(cè)。常規(guī)進(jìn)行術(shù)前術(shù)后尿流率測(cè)定，多數(shù)患者具有正常尿流率曲線，但也有患兒術(shù)后尿流曲線呈平山丘狀無(wú)明顯高峰，采取尿道擴(kuò)張[5]。

4結(jié)論

鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術(shù)患者多為兒童，術(shù)前做好患兒及家屬溝通指導(dǎo)、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰部及胃腸道清潔的準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是預(yù)防切口感染等并發(fā)癥發(fā)生等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。尿道板切開后鑲嵌式口腔粘膜尿道成形術(shù)治療尿道下裂具有成功率高、整形效果好，對(duì)外觀、功能無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)[6]。尿道下裂修復(fù)后不但外觀美觀，陰莖能伸直，能站立排尿，而且排尿時(shí)無(wú)痛、無(wú)障礙，可自主隨意進(jìn)行，從而提高生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[收稿日期]2012-04-09[修回日期]2012-07-20

編輯/賀艷梅