湯偉忠 鄭軍 殷磊 馬麗 張小晉

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（上海 200437）

腰部損傷一直嚴(yán)重困擾運(yùn)動(dòng)員。棒、壘球運(yùn)動(dòng)員揮棒瞬間，肩、臂、腰動(dòng)作不協(xié)調(diào)或帶傷訓(xùn)練都可誘發(fā)或加重腰部損傷。研究證實(shí)，腰椎不穩(wěn)與力學(xué)意義上的腰椎功能紊亂密切相關(guān)［1］，由于腰椎不穩(wěn)導(dǎo)致負(fù)荷下的腰椎椎體發(fā)生異常活動(dòng)，并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀（如疼痛）。它既是一個(gè)獨(dú)立的疾病，又是許多腰椎疾患的一個(gè)癥狀［2］。 其對(duì)運(yùn)動(dòng)員的危害在于：（1）如果不恢復(fù)腰椎的穩(wěn)定性，腰痛癥狀較難得到完全有效的緩解，或者較易復(fù)發(fā)；（2）可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員精細(xì)動(dòng)作失調(diào)，影響比賽的發(fā)揮［3］。本研究系統(tǒng)采用理筋手法結(jié)合腰腹肌鍛煉治療存在腰椎不穩(wěn)的棒、壘球隊(duì)運(yùn)動(dòng)員，恢復(fù)和加強(qiáng)其腰椎穩(wěn)定，較好緩解了腰部疼痛癥狀，為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)競(jìng)技狀態(tài)提供了有利保障。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

備戰(zhàn)第十一屆全運(yùn)會(huì)的上海棒球隊(duì)、壘球隊(duì)運(yùn)動(dòng)員46人，其中運(yùn)動(dòng)健將12人，一級(jí)運(yùn)動(dòng)員29人，二級(jí)運(yùn)動(dòng)員5人；男24人，女22人。壘球運(yùn)動(dòng)員年齡16～27歲，平均24歲，從事專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練1.5～12年，平均6年；棒球運(yùn)動(dòng)員年齡17～28歲，平均23歲，從事專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練1～10年，平均5年。

以美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）對(duì)腰椎不穩(wěn)的定義［2］為診斷標(biāo)準(zhǔn)，46名運(yùn)動(dòng)員動(dòng)力位（過(guò)伸過(guò)屈位）X線(xiàn)片均有不同程度的腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。其中，伴腰椎I度滑脫者1例，伴棘突偏歪者5例，伴關(guān)節(jié)突增生肥大者6例，伴椎間盤(pán)病變者6例（經(jīng)MRI確診）。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

治療前后對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行X線(xiàn)檢查，拍攝腰椎正側(cè)位、雙斜位、過(guò)伸過(guò)屈位。對(duì)有下肢神經(jīng)放射痛的運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行腰椎CT、MRI檢查。影像學(xué)資料均由兩位副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家閱片并診斷，X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)AAOS對(duì)腰椎不穩(wěn)定的診斷［2］：①一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的上位椎體后緣線(xiàn)和移位角度大于11度；②上位椎體向前移位大于4.5mm；③關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性消失；④小關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8度。其他有關(guān)病名及診斷依據(jù)參考曲綿域等主編的 《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》［4］。

1.2.2 問(wèn)卷及量表調(diào)查

治療前后采用國(guó)際通用的VAS疼痛評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）調(diào)查所有運(yùn)動(dòng)員，評(píng)定治療效果。

1.2.3 治療方法

治療周期3個(gè)月。

1.2.3.1 理筋手法［5］

理筋手法由專(zhuān)業(yè)推拿醫(yī)師完成，每次治療時(shí)間20分鐘，每周3次。

采用滾法、拇指彈撥法和擦法，刺激部位為腰椎橫突、髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域及臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌和下肢外側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)筋、小腿后側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋循行部位。此外，輕柔的腰椎旋轉(zhuǎn)扳法和腰椎后伸扳法。具體操作包括：①患者俯臥位，在雙側(cè)腰肌及腰骶關(guān)節(jié)施以滾法，解除其肌肉的緊張，再配合腰后伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（6分鐘）。②醫(yī)者用右手拇指點(diǎn)按阿是穴及其周?chē)缓蟀椿紓?cè)腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、殷門(mén)、委中、承山等穴，以酸脹為度（每穴半分鐘，共4分鐘）。③按揉彈撥腰部、臀部阿是穴及點(diǎn)狀或條索狀結(jié)節(jié)，再用肘部按壓環(huán)跳（6分鐘）。④腰椎改良斜扳法（3分鐘）。⑤掌擦法施于腰骶部，以被操作部位有溫?zé)岣袨槎龋?分鐘）。

1.2.3.2 腰腹肌主動(dòng)功能鍛煉

腰腹肌訓(xùn)練由隊(duì)醫(yī)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員在日常訓(xùn)練中進(jìn)行，以腰背肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練、腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練為主。具體包括：①腰背肌訓(xùn)練：常用飛燕式、五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法等訓(xùn)練法，可配合俯臥抬頭運(yùn)動(dòng)等。②腹肌訓(xùn)練：仰臥起坐、仰臥抬腿運(yùn)動(dòng)等。③腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練：進(jìn)行上述腰背肌和腹肌訓(xùn)練時(shí)結(jié)合一些選自易筋經(jīng)中的動(dòng)作，如青龍?zhí)阶?shì)、臥虎撲食勢(shì)、打躬?jiǎng)?，進(jìn)行改良處理，主要是牽拉肌肉的放松訓(xùn)練。鍛煉強(qiáng)度以腰背部局部出現(xiàn)輕度疲勞和輕微酸痛為限。每個(gè)動(dòng)作完成20～30次，要求每一個(gè)動(dòng)作做到位后保持動(dòng)作姿勢(shì)10～60秒，每天鍛煉3～4組，每次鍛煉總時(shí)間控制在30分鐘（不含有氧運(yùn)動(dòng)）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)預(yù)先錄入Excell2007后分別導(dǎo)入Spss12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，所有資料符合正態(tài)分布。計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ODI、VAS 評(píng)分

本組病例治療前、后ODI（Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表）評(píng)分分別為35.37±9.56和7.89±4.69，有顯著性差異（P<0.01），表明治療后患者的肢體功能得到較好的恢復(fù)。治療前后疼痛指數(shù)（VAS）評(píng)分分別為 6.75±1.47和 3.70±1.08，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），提示運(yùn)動(dòng)員下腰部疼痛明顯改善。治療后運(yùn)動(dòng)員基本逐漸恢復(fù)日常訓(xùn)練。

表1 兩組治療前后ODI、VAS評(píng)分

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

治療后有6名運(yùn)動(dòng)員動(dòng)力位攝片發(fā)現(xiàn)腰椎相鄰椎體的水平位移和角度變化與治療前比較有一定的改善，說(shuō)明部分患者腰椎穩(wěn)定性得到一定加強(qiáng)。但由于治療時(shí)間較短，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。1例急性腰椎間盤(pán)突出患者經(jīng)腰腹肌鍛煉結(jié)合理筋手法治療后，突出的組織得到回納。

3 討論

腰椎不穩(wěn)是引起運(yùn)動(dòng)員腰痛的重要原因。腰肌既是腰椎活動(dòng)的動(dòng)力源，又是穩(wěn)定脊柱、保持腰椎平衡的重要結(jié)構(gòu)［1］，因此，如果治療僅腰痛醫(yī)腰，簡(jiǎn)單采用鎮(zhèn)痛、休息等方法，忽視腰椎核心肌群鍛煉，則很難獲得理想的治療效果。

3.1 腰腹肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療與腰椎穩(wěn)定性

下腰痛的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療特指以運(yùn)動(dòng)康復(fù)練習(xí)為主要手段，以腰椎穩(wěn)定肌運(yùn)動(dòng)控制恢復(fù)和功能能力發(fā)展為目標(biāo)的腰椎穩(wěn)定性重建和疼痛緩解過(guò)程，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療無(wú)創(chuàng)、特異、有效。Mannion等［6］研究發(fā)現(xiàn)，腰背肌耐力的薄弱及腰椎失穩(wěn)均預(yù)示腰痛的發(fā)生。George［7］認(rèn)為，急性期的治療目標(biāo)是止痛和恢復(fù)日常功能，而慢性期的治療目標(biāo)是重返運(yùn)動(dòng)和防止復(fù)發(fā)。Malkia［8］認(rèn)為，慢性腰痛中腰肌耐力的受損很常見(jiàn)，改善耐力是腰部康復(fù)的主要目標(biāo)之一。以往訓(xùn)練多重視腹肌鍛煉，重視背肌鍛煉不夠。我們認(rèn)為，提高背肌肌力可進(jìn)一步改善臨床體征和生活質(zhì)量，降低腰痛程度，改善背肌肌疲勞程度。本研究的治療以腰背肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練、腰腹肌協(xié)同訓(xùn)練為主，同時(shí)結(jié)合一些易筋經(jīng)動(dòng)作，如青龍?zhí)阶?shì)、臥虎撲食勢(shì)、打躬?jiǎng)?，牽拉肌肉進(jìn)行放松訓(xùn)練，可較好地恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)性。我們的治療還強(qiáng)調(diào)進(jìn)行腰腹肌協(xié)同鍛煉，并告知運(yùn)動(dòng)員只有長(zhǎng)期堅(jiān)持核心肌群鍛煉才能有效地緩解腰部疼痛。

3.2 理筋手法與腰椎穩(wěn)定性

運(yùn)動(dòng)損傷是運(yùn)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡所致，不同軟組織承受外力的能力和不同外力作用條件與損傷程度關(guān)系密切。軟組織損傷的基本形式是形變，推拿治療的目的是使形變復(fù)原［9］。根據(jù)臨床觀察，腰椎不穩(wěn)患者腰部的壓痛點(diǎn)主要分布于肌肉和肌腱起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)突部、骨突部，這些部位易發(fā)生病損，也是應(yīng)力集中區(qū)［10］。理筋手法可以直接放松這些應(yīng)力集中區(qū)的肌肉，加強(qiáng)局部循環(huán)，改善病變部位缺血缺氧狀態(tài)，使局部組織溫度升高，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)及血腫、水腫的吸收。此外，在適當(dāng)?shù)拇碳ぷ饔孟?，還可提高局部組織的痛閾，消除疼痛，解除痙攣；幫助松解粘連，調(diào)整力學(xué)平衡，使脊柱在穩(wěn)定位置上通過(guò)自身增生、修復(fù)，重獲穩(wěn)定性，從而減輕或消除臨床癥狀。

腰椎小關(guān)節(jié)是脊柱連接的重要關(guān)節(jié)，可引導(dǎo)脊柱運(yùn)動(dòng)，抵抗壓縮、剪切及旋轉(zhuǎn)等各種形式的負(fù)荷，對(duì)脊柱的內(nèi)在平衡有重要作用。背伸手法和斜扳手法可調(diào)整小關(guān)節(jié)的紊亂。通過(guò)調(diào)整小關(guān)節(jié)紊亂進(jìn)而改善腰椎失穩(wěn)的情況，建立脊柱新的椎間平衡［11］。

本研究選取腎俞、大腸俞、關(guān)元俞等腰骶部腧穴進(jìn)行手法刺激，加速損傷部位的經(jīng)氣激發(fā)，調(diào)整局部血液循環(huán)，同時(shí)調(diào)動(dòng)與經(jīng)絡(luò)相連的臟腑功能，推動(dòng)全身血液運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血作用。膀胱經(jīng)循行于腰骶部和下肢，局部筋脈淤滯不通導(dǎo)致腰腿痛，故配合殷門(mén)、委中、承山等下肢腧穴進(jìn)行手法刺激，提高療效。

4 總結(jié)

本組病例治療前后ODI、VAS評(píng)分結(jié)果表明，理筋手法結(jié)合腰腹肌訓(xùn)練治療，加強(qiáng)了核心肌群力量，改善了腰椎失穩(wěn)狀態(tài)，重建了腰椎不穩(wěn)的力學(xué)平衡，對(duì)改善腰椎不穩(wěn)的下腰痛運(yùn)動(dòng)員癥狀有較好療效。此外，部分運(yùn)動(dòng)員治療后椎體不穩(wěn)得到一定改善，棘突偏斜得到糾正，表明腰椎兩側(cè)的核心肌群力量得到恢復(fù)和平衡。相對(duì)于長(zhǎng)期臥床休息以及對(duì)藥物治療的擔(dān)心，運(yùn)動(dòng)員更容易接受理筋手法結(jié)合腰腹肌訓(xùn)練的治療方案。

［1］Brumagne S，Lysens R，Swinnen S， et al.Effect of paraspinal muscle vibration on position sense of the lumbosacral spine.Spine，1999，24（8）：1328-1331.

［2］Garfin SR，Herkowitz HV，Mirkovic S.Spinal stenosis.AAOS Instructional Course Lecturer，2000，49（4）：361-374.

［3］Standaert CJ，Herring SA，Pratt TW.Rehabilitation of the athlete with low back pain.Curr Sports Med Rep，2004，3（1）：35-40.

［4］曲綿域，于長(zhǎng)隆.實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué).第4版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003.23-25.

［5］嚴(yán)雋陶.推拿學(xué).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.67.

［6］Mannion AF，Lonnelly B，Wood K，et al.the use of surface EMG power spectral analysis in the evaluation of back muscle function.Rehab Res Dev，1997，34（2）：427-439.

［7］George SZ，Delitto A.Management of the athlete with low back pain.Clin Sports Med，2002，21（1）：105-120.

［8］Malkia E，Ljunggren AE.Exercise programs for subjects with low back disorders.Scand J Med Sci Sports，1996，6（2）：73-81.

［9］范炳華，胡軍飛.運(yùn)動(dòng)損傷與運(yùn)動(dòng)推拿的臨床研究.浙江體育科學(xué)，1999，21（2）：38-41.

［10］黃愛(ài)敏.推拿改善下腰椎失穩(wěn)癥.江西中醫(yī)藥，2003，34（241）：46-49.

［11］麥敏軍，韋貴康，何元誠(chéng)，等.整脊手法治療腰椎不穩(wěn)癥58 例.廣西中醫(yī)藥，2004，27（1）：6-8.