張 穎,陳華江,王新偉,楊立利,王 策,陳元元,王 晨,袁 文

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科,上海 200003）

齒狀突骨折發(fā)生率約占頸椎骨折的10%～20%[1]。根據(jù)Anderson和D′Alonzo的分類標(biāo)準(zhǔn),I型很少見且對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響尚有爭(zhēng)議,93%的Ⅲ型可通過保守治療獲得滿意療效。Ⅱ型骨折占 2/3～3/4,可導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn),造成急性或慢性脊髓損傷,進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害甚至死亡。目前對(duì)于齒狀突骨折、特別是老年人齒狀突骨折的治療方法尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[2,3]。老年患者由于耐受性差、多合并其他基礎(chǔ)疾病,無論保守治療還是手術(shù)治療,均有其特殊性。自2000年1月至2009年12月,我們共隨訪30例60歲以上老年Ⅱ型齒狀突骨折患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者一般資料

30例患者多有明確外傷史,致傷原因包括高處墜落（2例）、摔倒（23例）、車禍（3例）、重物撞擊頭部（1例）、原因不明（1例）等。其中男性22例,女性8例,年齡60～83歲,平均年齡68.3歲。受傷到就診時(shí)間5個(gè)月～10年不等。所有患者均行頸椎正側(cè)位、開口位、CT三維重建及頸椎磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查確診為Ⅱ型齒狀突骨折（Anderson分型）。6例為單純骨折,24例合并寰樞椎脫位（A型5例,C1型13例,C2型4例,C3型2例）,7例合并橫韌帶斷裂[A型寰齒間隙（atlas-dens interval,ADI）＞3.5 mm,C型ADI＞5mm][4]。陳舊性骨折 8例。所有患者均有頸部疼痛、活動(dòng)受限。13例有不同程度神經(jīng)功能障礙,表現(xiàn)為肢體麻木、無力、行走困難。其中8例神經(jīng)功能評(píng)分Frankel D級(jí),5例Frankel C級(jí)。合并癥包括高血壓7例,糖尿病2例,腦卒中后遺癥2例,肺癌及肝癌各1例（無骨轉(zhuǎn)移）,冠心病1例,其他部位骨折2例,顱腦外傷2例,頸椎病4例,腰椎間盤突出癥1例。

1.2 治療方法

所有患者入院后積極處理合并癥、合并傷。寰樞椎脫位患者行顱骨或枕頦帶牽引2～5 d后復(fù)片觀察復(fù)位情況。

1.2.1 保守治療 3例合并腫瘤轉(zhuǎn)移或心功能不全的患者行牽引、可脫卸頭頸胸Dick夾板固定。

1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)患者骨折線走向、是否合并橫韌帶損傷、是否合并骨質(zhì)疏松、是否存在寰樞椎其他部位骨折、復(fù)位情況、寰樞椎椎弓根形態(tài)等情況綜合決定手術(shù)方法。（1）前路手術(shù): 復(fù)位理想、骨折線直行或前上向后下走行、無橫韌帶損傷、無C2椎體縱向骨折且無骨質(zhì)疏松的新鮮齒狀突骨折者行前路齒狀突螺釘固定,共實(shí)施 5例。患者取仰臥位,頸部牽引下適度后伸,于 C4/C5平面顯露,透視下于 C2椎體前下方向齒狀突尖鉆入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針擰入中空螺釘。（2）后路手術(shù): 術(shù)式包括寰樞椎椎弓根和（或）側(cè)塊螺釘固定（12例）、Gallie或Brooks法固定（6例）及枕頸融合（3例）。3例寰椎前脫位不可復(fù)者行寰椎后弓切除減壓?；颊呷「┡P位,頸部牽引下略屈曲,根據(jù)手術(shù)計(jì)劃顯露枕骨至C2或C1～C2。寰椎椎弓根螺釘采用 Harms法,于寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開20 mm與后弓下緣上方2 mm焦點(diǎn),內(nèi)斜0°～5°。樞椎椎弓根螺釘于樞椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)1/4象限內(nèi)進(jìn)釘,螺釘向頭側(cè)、內(nèi)側(cè)20°～25°。Gallie或 Brooks法固定及枕頸融合行髂骨取骨、結(jié)構(gòu)性植骨。

1.3 術(shù)后處理

Gallie或Brooks法固定者術(shù)后行可脫卸頭頸胸Dick夾板固定 3個(gè)月，其余患者行頸托保護(hù) 3個(gè)月。術(shù)后 2～3d可在外固定保護(hù)下床旁活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪

所有患者于術(shù)后行頸椎正側(cè)位、開口位片檢查,必要時(shí)加攝頸椎伸屈側(cè)位或CT檢查明確骨折愈合情況。X線骨折線模糊、骨小梁通過視為骨性融合。X線無明顯骨小梁通過、動(dòng)力位無不穩(wěn)視為纖維愈合。X線骨折斷端骨質(zhì)吸收明顯。視為骨折不融合,可能合并螺釘松動(dòng)、脫出、折斷等情況[5]。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)并發(fā)癥包括肺部感染1例、尿路感染1例。前路手術(shù)出血量30～150 ml,平均56 ml。后路手術(shù)失血150～700 ml,平均336 ml。患者平均隨訪17個(gè)月（6個(gè)月～5年）,2例患者隨訪期間因其他疾病死亡。所有患者術(shù)后頸部疼痛癥狀消失。術(shù)后9例患者有不同程度神經(jīng)功能改善。4例無改善者均為陳舊性骨折。26例隨訪期間獲得植骨融合（87%）,其中1例為非手術(shù)治療患者。融合發(fā)生時(shí)間為術(shù)后 6～15個(gè)月,平均 8.6個(gè)月。4例獲纖維性融合（2例非手術(shù)治療,2例為齒狀突中空螺釘固定）,隨訪期間患者無疼痛、活動(dòng)受限或神經(jīng)功能惡化表現(xiàn),寰樞椎無不穩(wěn),未予進(jìn)一步處理。部分患者影像學(xué)結(jié)果見圖1,圖2,圖3。

圖1 患者1影像學(xué)結(jié)果Figure 1 Imaging results of case 1

圖2 患者2影像學(xué)結(jié)果Figure 2 Imaging results of case 2

圖3 患者3影像學(xué)結(jié)果Figure 3 Imaging results of case 3

3 討 論

3.1 老年人齒狀突骨折的特點(diǎn)

老年人頸椎骨折中約41%累及C2,其中93%為齒狀突骨折; 而其中64%為Anerson Ⅱ型[6]。老年患者齒狀突骨折多繼發(fā)于輕微暴力,如摔倒[2]。在本組病例中 77%（23/30）的患者因跌倒造成。由于老年人痛覺不敏感、運(yùn)動(dòng)要求低,頸部疼痛、活動(dòng)受限等癥狀可能難以發(fā)現(xiàn)。在沒有顯著神經(jīng)功能障礙的情況下,齒狀突骨折易被漏診。寰樞椎不穩(wěn)造成的慢性神經(jīng)功能障礙也常被視為老齡化的表現(xiàn)而忽視。本組病例中,8例為陳舊性骨折（27%）,1例患者傷后10年、因癥狀加重?zé)o法行走后才就診。老年齒狀突骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著高于中青年患者。獲得早期治療的齒狀突骨折患者中,老年患者并發(fā)癥發(fā)生率為52.2%,而年輕患者為32.7%[7]。

3.2 老年人齒狀突骨折是否應(yīng)手術(shù)治療

Ⅱ型齒狀突骨折通常需手術(shù)治療,但老年人存在其他系統(tǒng)疾病的比例高,對(duì)手術(shù)耐受性差,因而治療方案常受到患者一般情況、合并疾病的限制。在老年患者,是否應(yīng)手術(shù)治療尚存在爭(zhēng)議。

既往研究發(fā)現(xiàn),老年齒狀突骨折患者中,非手術(shù)組死亡率高于手術(shù)組。非手術(shù)治療臥床及外固定并發(fā)癥為35%,死亡率為 15%[3]。另有學(xué)者報(bào)道老年患者非手術(shù)治療失敗率為50%,而手術(shù)治療失敗率為9%。Schoenfeld等[6]報(bào)道了 156例老年人齒狀突骨折,是目前最大的一組病例。其總死亡率為 39%,手術(shù)組術(shù)后 3月死亡率為 11%,術(shù)后 1年為25%; 非手術(shù)組術(shù)后3月死亡率為25%,術(shù)后1年為36%。本組病例中,手術(shù)組85.2%（23/27）獲骨性融合,非手術(shù)組僅33.3%（1/3）獲骨性融合?；谶@些數(shù)據(jù)對(duì)比,我們認(rèn)為,老年人齒狀突骨折應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療。

3.3 老年人齒狀突骨折的非手術(shù)治療方法

在本組病例中,3名患者選擇非手術(shù)治療,均因存在心功能不全、腫瘤轉(zhuǎn)移等情況難以耐受手術(shù)。盡管僅33%患者獲得骨性融合,外固定治療后患者頸部疼痛消失、可下床活動(dòng),且未觀察到中長(zhǎng)期并發(fā)癥或神經(jīng)功能惡化。硬質(zhì)頸托、頭頸胸石膏、Halo架等均可用于齒狀突骨折外固定。國(guó)外治療Ⅱ型齒狀突骨折首選 Halo架固定,其融合率高于硬質(zhì)頸托[8,9],但常見釘?shù)栏腥?、胸部擠壓等并發(fā)癥[10]。中國(guó)人難以接受侵入性固定、且我國(guó)社區(qū)醫(yī)療條件有限、家庭護(hù)理困難,Halo架固定不適于開展。中國(guó)人運(yùn)動(dòng)要求低,可考慮頭頸胸石膏固定。特別是可脫卸的頭頸胸 Dick夾板,其佩戴舒適方便、患者依從性好。盡管穩(wěn)定性較 Halo架差,但可滿足患者一般日?；顒?dòng)下穩(wěn)定寰樞椎的需要。

3.4 手術(shù)方法的選擇

鑒于非手術(shù)治療的高并發(fā)癥、高死亡率,應(yīng)積極手術(shù)治療。齒狀突骨折手術(shù)方法多樣,包括前路齒狀突螺釘、后路寰樞椎椎弓根和（或）側(cè)塊螺釘、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、椎板鉤、鋼絲固定等等。對(duì)于老年人Ⅱ型齒狀突骨折,手術(shù)的首要目的是穩(wěn)定頸椎以減少繼發(fā)神經(jīng)損害和臥床并發(fā)癥,降低死亡率,而手術(shù)能否獲得最終融合則相對(duì)次要[11]。

3.4.1 前路齒狀突螺釘 L?hrer等[12]的調(diào)查顯示,59.1%的歐洲醫(yī)生首選齒狀突螺釘用于治療老年人齒狀突骨折。國(guó)內(nèi)治療齒狀突骨折近年也多采用齒狀突螺釘[13,14]。治療齒狀突螺釘固定具有諸多優(yōu)點(diǎn): 仰臥位不擠壓胸腹部,對(duì)于心肺功能代償能力有限的老年人十分適宜; 前路手術(shù)顯露方便; 保留頸椎活動(dòng)度。其缺點(diǎn)在于術(shù)前需復(fù)位滿意,肥胖或胸廓高的患者難以取得合適的置釘角度,不適用于骨質(zhì)疏松者。陳舊性骨折由于骨折端硬化,也無法實(shí)施前路螺釘。此外,前路螺釘?shù)闹补侨诤下瘦^后路低。文獻(xiàn)報(bào)道老年人齒狀突螺釘融合率在 76%～88%之間[15-17]。Mayer等[18]基于CT對(duì)老年患者齒狀突螺釘固定的融合率進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)骨性融合率為 50%,低于既往基于平片判斷的融合率。單枚螺釘與雙螺釘固定融合率差異不顯著,因而目前普遍認(rèn)為單枚螺釘固定即可[6]。

對(duì)于一般條件差的老年患者,由于前路手術(shù)時(shí)間短、出血少、體位有利,應(yīng)盡量嘗試牽引復(fù)位、前路手術(shù)完成。

3.4.2 后路手術(shù) 相較于前路手術(shù),后路固定的主要優(yōu)點(diǎn)在于可用于術(shù)前復(fù)位不理想的病例、內(nèi)固定可進(jìn)一步復(fù)位、復(fù)位困難者還可通過切除寰椎后弓進(jìn)行減壓、融合率高; 缺點(diǎn)在于俯臥體位擠壓臟器、出血多、損傷椎動(dòng)脈的可能性大等。后路治療老年齒狀突骨折的文獻(xiàn)較少。Kuntz等[19]報(bào)道9例后路治療患者,7例愈合滿意,翻修1例,死亡1例; Frangen等[20]報(bào)道27例后路寰樞椎螺釘固定者,6例死亡,死因?yàn)樾姆喂δ芩ソ呋蚍窝?。提示在心肺功能欠佳的老年患者?因慎用后路術(shù)式; 術(shù)后應(yīng)重視呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防。

在本組病例中,后路內(nèi)固定多采用椎弓根和側(cè)塊螺釘完成,無死亡、翻修病例。后路螺釘穩(wěn)定性可靠; 在熟練的醫(yī)師中也較少出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。對(duì)于合并側(cè)塊或后弓骨折、需行后弓切除的患者,可考慮枕頸融合,但需髂骨取骨、對(duì)轉(zhuǎn)頭活動(dòng)影響亦大。對(duì)于寰椎側(cè)塊狹小、難以置釘且后弓結(jié)構(gòu)完整者,可行鋼絲捆綁輔助外固定。且鋼絲捆綁法費(fèi)用較低,經(jīng)濟(jì)條件有限的患者應(yīng)考慮。Brooks法穩(wěn)定性較 Gallie法好[11],但雙椎板下鋼絲會(huì)增加脊髓損傷的可能性。

綜上所述,老年人齒狀突骨折的預(yù)后較青壯年患者差,早期診斷、早期手術(shù)處理有利于提高預(yù)后、減少并發(fā)癥和降低死亡率。手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)、患者自身?xiàng)l件個(gè)性化制定。對(duì)于骨折線橫行或斜向后下、術(shù)前復(fù)位滿意、無明顯骨質(zhì)疏松的患者,可行前路手術(shù)。對(duì)術(shù)前復(fù)位不滿意、需減壓及骨質(zhì)條件差的患者,應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備,采用后路椎弓根和（或）側(cè)塊螺釘以獲得理想的手術(shù)效果。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限的患者,鋼絲固定仍是一種不錯(cuò)的選擇。

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