蘭 玲 安徽省渦陽縣人民醫(yī)院麻醉科 233600

剖宮產(chǎn)手術(shù)常選用連續(xù)硬膜外麻醉，但由于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)婦曾多次行硬膜外穿刺，阻滯不全發(fā)生率高，而腰－硬聯(lián)合麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用完善、肌松好等優(yōu)點，但對孕婦血流動力學(xué)影響比硬膜外麻醉大［1］。本研究比較了甲磺酸羅哌卡因和利多卡因混合液單次硬膜外麻醉與腰－硬聯(lián)合麻醉用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期瘢痕子宮剖宮產(chǎn)60例，ASAⅠ和Ⅱ級，心肺功能正常，無妊娠高血壓病，年齡在22～39歲，體重55～80kg，孕38～41周，其中第2次剖宮產(chǎn)49例，第3次剖宮產(chǎn)11例，隨機分單次硬膜外麻醉30例（A組），腰－硬聯(lián)合麻醉30例（B組）。

1.2 方法 兩組術(shù)前用藥相同，入室后常規(guī)吸氧，連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，開放上肢靜脈通道，快速輸注6%羥乙基淀粉500ml，再以復(fù)方氯化鈉維持。A組單次硬膜外：左側(cè)臥位L2～3間隙穿刺，突破黃韌帶，確認進入硬膜外腔，穿刺針斜面朝向尾端緩慢推注局麻藥5ml，觀察3～5min無全脊麻，穿刺針斜面轉(zhuǎn)向頭端，根據(jù)產(chǎn)婦身高情況緩慢推注局麻藥6～8ml。身材矮小的患者局麻藥用量稍小，置入硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)后鎮(zhèn)痛或追加麻藥（局麻藥為0.894%甲磺酸羅哌卡因10ml加2%鹽酸利多卡因5ml）；B組腰－硬聯(lián)合麻醉：左側(cè)臥位L2～3穿刺成功后，針內(nèi)針注入蛛網(wǎng)膜下腔0.5%布比卡因2ml加10%葡萄糖水1ml，置入硬膜外導(dǎo)管后平臥，調(diào)整麻醉平面T6～8水平，根據(jù)需要追加局麻藥，局麻藥與硬膜外組相同，發(fā)現(xiàn)低血壓使用麻黃堿10mg靜注，心率低于50次/min使用阿托品0.2～0.5mg靜注，同時加快補液，左傾30°體位。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄麻醉前、麻醉后5、10、15、20min時SBP、DBP、HR和SpO2的變化，記錄麻醉起效時間（從給藥到術(shù)野針刺無痛時間）、硬膜外局麻藥量、麻黃堿用量及低血壓發(fā)生率。

1.4 評定麻醉效果 優(yōu)：術(shù)中無痛，腹肌松弛；良：疼痛較輕，肌肉較緊，需輔助靜脈用藥；差：明顯疼痛，肌肉緊張，需更改麻醉。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗。

2 結(jié)果

與麻醉前比較，麻醉后5、10、15、20min兩組均出現(xiàn)SBP、DBP下降，兩組比較B組血壓下降更明顯（P＜0.05）（表1），A組患者麻醉后各時間點心率增快，與麻醉前比較（P＜0.05）；B組麻醉后各時點心率明顯減慢（P＜0.05）（表1）；A組患者麻黃堿總量明顯少于B組（P＜0.05）；A組硬膜外腔局麻藥用量明顯高于B組，麻醉起效時間明顯長于B組（P＜0.05）（表2），兩組患者SpO2變化無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者均取得良好的麻醉效果，順利完成手術(shù)，無1例改變麻醉方式或靜脈輔助用藥。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP和HR的變化（，n＝30）

注：與麻醉前比較，＊P＜0.05；與B組比較，＃P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

指標(biāo) 組別 麻醉前 注藥后5min 10min 15min 20min SBP A 131±6 126±7＊＃ 119±6＊＃ 112±8＊＃ 114±9＊＃（mmHg） B 129±9 108±5＊ 101±8＊ 97±10＊ 99±7＊DBP A 81±6 71±7＊＃ 66±8＊＃ 70±9＊＃ 72±8＊＃（mmHg） B 79±8 64±7＊ 58±9＊ 62±8＊ 65±6＊HR A 99±10 114±9＊＃ 109±8＊＃ 110±10＊＃ 114±9＊＃（次/min） B 96±12 89±10＊ 76±11＊ 78±12＊ 80±8＊

表2 兩組患者局麻藥量、麻黃堿總量及麻醉起效時間比較

3 討論

反復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕子宮，可引起子宮肌層損傷和子宮內(nèi)膜炎癥等。由于瘢痕子宮產(chǎn)婦曾行多次硬膜外穿刺，可引起硬膜外間隙粘連，使局麻藥擴散受限，有時還可能造成置管困難。關(guān)于硬膜外阻滯，Aleksandrov等報道重復(fù)硬膜外穿刺的成功率為90%，阻滯不全的發(fā)生率高達14.4%～22.7%［2］，因此，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)麻醉處理困難復(fù)雜和風(fēng)險性大，麻醉要求既要保證母子安全，滿足手術(shù)要求，又要減輕手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。瘢痕子宮剖宮產(chǎn)目前仍以椎管內(nèi)麻醉為主，連續(xù)硬膜外麻醉置管后分次給藥，由于硬膜外腔粘連，加上變動體位后導(dǎo)管可能發(fā)生移位甚至脫出，阻滯不全發(fā)生率高，常需要輔助靜脈用藥或更改全身麻醉，增加新生兒呼吸抑制的危險，要達所需麻醉平面，局麻藥總量常需要15～25ml［3］，量較大。腰－硬聯(lián)合麻醉彌補連續(xù)硬膜外麻醉的不足，具有起效快，用藥量少和阻滯完善等優(yōu)點，但對產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響比硬膜外大，低血壓、心動過緩發(fā)生率高。甲磺酸羅哌卡因是一種國產(chǎn)新型長效磺胺類局麻藥，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，兩者在藥效學(xué)及藥代動力學(xué)等方面均相似，用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉有效性和安全性［4］，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血系統(tǒng)的毒性低，對妊娠患者毒性較少，且具有獨特縮血管作用，羅哌卡因已成為目前較理想的局麻藥［5］，由于它具有低毒性，不易透過胎盤屏障等優(yōu)點，因此，可高濃度、高劑量的使用，以產(chǎn)生更好的麻醉效果，尤其在產(chǎn)科麻醉應(yīng)用中顯示出其優(yōu)點。筆者將0.596%甲磺酸羅哌卡因與低濃度利多卡因混合液單次硬膜外腔分別向尾端、頭端注射，用藥量集中，有利于局麻藥擴散，麻醉效果確切，麻醉藥總量較少，一般12～15ml，即能達到滿意的麻醉效果。0.596%甲磺酸羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)阻滯較好，對運動神經(jīng)阻滯較輕，使下肢保持一定張力，不影響下肢活動，有利于靜脈回流，對回心血量影響較輕，因此麻醉后循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定。

結(jié)果顯示：0.596%甲磺酸羅哌卡因與低濃度利多卡因混合液單次硬膜外注射用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)是可行的，低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯低于腰－硬聯(lián)合麻醉。本法適用于擇期瘢痕子宮剖宮產(chǎn)和循環(huán)功能良好的產(chǎn)婦，要有5年以上工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師操作，穿刺時突破黃韌帶明顯，確保進入硬膜外腔后方可分別向尾端、頭端緩慢注藥，注藥總量不宜超過15ml，注藥前充分擴容補充血容量，平臥位立即墊高左臀部（30°），以預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。

［1］李金彪，朱菊英，袁鶯，等.腰－硬聯(lián)合麻醉在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24：735.

［2］陳昆洲，柴小青.要重視瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的麻醉處理〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26：456.

［3］岳云，吳新民，羅愛倫，主譯.摩根臨床麻醉學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：754.

［4］吳新民，許幸，賈乃光，等.甲磺酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的有效性與安全性的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25：690.

［5］王少華，艾登斌，劉振勝，等.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25：694.