王治中 楊進華 萬琪琳 程冠昌

目前，冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但它屬于有創(chuàng)性檢查，費用高，且有一定危險性及并發(fā)癥，有些病人不易接受。近來年，隨著計算機及多排CT技術(shù)的發(fā)展，多排CT的冠脈成像檢查越來越多地應(yīng)用于臨床。本研究通過320排動態(tài)容積CT（dynamic volume CT，DVCT）冠狀動脈成像與冠脈動脈造影的對比研究，探討320排CT冠脈成像對冠狀動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性。

方 法

1.一般資料

201 0年8月至2011年9月期間在河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院心內(nèi)科住院或門診確診或可疑冠心病患者60例，男38例，女22例。所有患者均用320排動脈容積CT行冠狀動脈成像及冠脈造影檢查?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：既往對含碘對比劑過敏者、永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全及不能配合屏氣者。基礎(chǔ)心律為竇性心律，律齊。心率＞70次/min者應(yīng)用美托洛爾（47.5mg/片）控制到60～70次/min。

2.掃描技術(shù)和參數(shù)

應(yīng)用 TOSHIBA320排CT ( Aquilion One動態(tài)容積CT)在非螺旋模式下動態(tài)容積掃描。所有患者均前瞻性門控1次掃描完成。在行檢查前常規(guī)舌下含服硝酸甘油?；颊呷⊙雠P位，獲得自胸廓入口至心臟隔面的胸部屏氣定位像后，行心臟平掃，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm至心臟膈面。采用Sure Start軟件智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點定于掃描野中央層面胸主動脈，觸發(fā)閾值180HU，延時3s掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流450mA，容積數(shù)據(jù)采集范圍320×0.5mm，機架轉(zhuǎn)速350ms。掃描時間0.35～1.4s。經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置管針以5.5m l/s流率應(yīng)用雙筒高壓注射器注射對比劑（優(yōu)維顯，370mgI/ml）55～60m l，繼以相同流率注射生理鹽水30m l。增強掃描范圍與平掃一致。掃描后把數(shù)據(jù)導(dǎo)入VitreaFx圖形處理工作站，進行后處理重建冠狀動脈圖像。

3. 圖像后處理方法

選擇心動周期75%時相的數(shù)據(jù)重組冠狀動脈圖像，層厚0.5 mm，間距0.5 mm。若某支或某段冠狀動脈顯示不良，則選取該動脈橫軸位增強掃描圖像中某層面，間隔20 ms選擇冠狀動脈顯示最清晰的層面重組圖像。采用Vitreafx軟件進行后處理重組圖像，行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）及曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

4. 圖像評價方法

根據(jù)美國心臟病協(xié)會的冠狀動脈分段法將冠狀動脈分為左主干（LM）、左回旋支（LCX）、左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）共四部分（13段）。用血管自動分析功能軟件，分別測量管腔狹窄處面積，狹窄近端和狹窄遠(yuǎn)端正常管腔面積，自動計算狹窄程度。冠狀動脈CTA圖像質(zhì)量分為3級：1級為顯示良好，邊界清晰，無階梯狀偽影或血管中斷；2級為血管邊界模糊；3級為血管顯示不清，不能做出診斷[2]。采用雙盲法將所得病變結(jié)果進行對照分析，以 CAG結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對320排DVCT診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進行評價分析。

5.冠脈造影檢查方法

所有患者均在本院導(dǎo)管室行冠狀動脈造影。采用美國GE公司 Innova 3100 數(shù)字減影血管造影機，局麻下采用Seldinger法穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F血管鞘，推注肝素3000U，采用6F多功能造影導(dǎo)管，先至升主動脈，然后分別進入左右冠狀動脈開口處，依次行左、右冠狀動脈造影，采用與320排CT血管成像同樣的對比劑（優(yōu)維顯，370mg I/ml），劑量4～8m l/次，團注。左側(cè)冠狀動脈采用4～6個投照體位進行投照，右側(cè)冠狀動脈采用2～3個投照體位進行投照。計算機輔助定量測量冠狀動脈，進行狹窄程度分析。按管腔狹窄直徑比將冠狀動脈狹窄分5級標(biāo)準(zhǔn)評價：①無狹窄；②輕度狹窄（＜50%）；③中度狹窄（50%～75%）；④重度狹窄（76%～99%）；⑤完全閉塞（100%梗阻）。

6.放射劑量評估方法

記錄CT顯示的容積CT劑量指數(shù)(CTDIvol)、劑量長度乘積(dose length product，DLP)，有效劑量(effective dose，ED)，以DLP乘以k換算求得。k為胸部的特定轉(zhuǎn)換系數(shù)，參考?xì)W盟委員會關(guān)于CT的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南，k=0．017m Sv·mGy-1·cm-1。記錄DSA顯示的劑量面積乘積(dose area product，DAP)，有效劑量以DAP乘以0．22mSv/Gy·cm2求得，0.22為轉(zhuǎn)換系數(shù)。

7.統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13．0軟件進行分析。采用配對χ2檢驗，比較320排容積CT與CAG在顯示冠狀動脈狹窄病變時的差異情況（P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義）。

結(jié) 果

1.顯示冠狀動脈血管段的比較（表1）

60例患者均完成兩項檢查，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中，在冠狀動脈造影所觀察到的780個冠脈節(jié)段中，320排CT清楚顯示的共有744個，符合率95.3%。其余36個節(jié)段因運動偽影過大，血管顯示不清，CT無法對其管腔狹窄情況進行評價。

2. 對冠狀動脈狹窄程度的評價比較

在320排CT顯示的可對比分析的744個冠狀動脈節(jié)段中（表1），冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)有狹窄病變的共183處，其中輕度97處、中度48處、重度狹窄35處，完全閉塞病變3處（表2）。320排CT正確發(fā)現(xiàn)其中的170處，13處因運動偽影、狹窄位于分支血管開口附近、血管迂曲等原因漏診。15個節(jié)段中320排CT顯示管腔不同程度狹窄，而CAG顯示正常。320排CT診斷冠狀動脈狹窄總的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92.9%、97．3%、96.2%、91.9%、97.7%（表3）。進一步行χ2檢驗結(jié)果說明CTA和CAG 兩種檢查方法在診斷冠狀動脈狹窄病變上差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 冠狀動脈血管可評測節(jié)段數(shù)比較

表2.冠狀動脈狹窄程度分級比較(個)

表3 CTA與CAG發(fā)現(xiàn)病變比較

3. 對320排CTA與CAG的有效輻射劑量的比較

320 排CTA組的平均有效輻射劑量為（7.03±4.28）mSv，CAG組的平均有效輻射劑量為（4.23±3.05）mSv，兩組輻射劑量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），320排CTA有效輻射劑量高于CAG的有效輻射劑量。

圖1 55歲，男性，活動后胸痛2周。行320排冠狀動脈CT成像顯示左冠狀動脈前降支近段混合性斑塊，管腔節(jié)段性狹窄達(dá)90%以上，遠(yuǎn)端血管顯影良好，分支未見明顯異常。 圖2 同一病人，行冠狀動脈造影可見左冠狀動脈前降支近段管壁混合性斑塊導(dǎo)致管腔節(jié)段性狹窄，最窄處狹窄直徑比達(dá)90%以上。

討 論

近年來，隨著多排螺旋性CT的迅速發(fā)展，冠狀動脈血管CT成像（CTA）在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，冠狀動脈CTA已經(jīng)成為冠心病檢查的一項重要的無創(chuàng)性檢查手段。320排DVCT由于具有16cm的寬探測器，可覆蓋整個心臟，在檢查的過程中無需移動掃描床，解決了螺旋掃描帶來的階梯偽影，從而可以獲得更好的圖像和更高的Z軸分辨率。320排CT采用較少的心動周期獲得重建圖像數(shù)據(jù)：心率＜65次／min時，只需采取一個心動周期數(shù)據(jù)；心率＞65次／min時。需要采取2～4個心動周期數(shù)據(jù)。由于縮短了掃描時間，可以使獲得的圖像質(zhì)量更高，并減少檢查過程中的輻射劑量。本組研究中，在冠狀動脈造影所觀察到的780個冠脈節(jié)段中，320排CT清楚顯示的共有744個，符合率95.3%，明顯高于64排CT及雙源CT[3-4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，320排CT診斷冠狀動脈狹窄總的敏感性為92.9%、特異性97.3%、陽性預(yù)測值91.9%、陰性預(yù)測值為97.7%，對冠狀動脈狹窄檢出的準(zhǔn)確率為96.2%。與國內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究結(jié)果類似[5]。但與國外相關(guān)研究相比，其診斷冠狀動脈狹窄的敏感度及陽性預(yù)測值相對偏低[6]，可能與相關(guān)冠狀動脈血管鈣化、操作人員經(jīng)驗有所不同有關(guān)。

320 排CT作為一種無創(chuàng)性的檢查，能夠較為準(zhǔn)確地檢出冠脈動脈狹窄，但與冠狀動脈造影相比較，仍有一定的局限性。其原因主要有以下幾個方面：①心率或心律的影響：冠狀動脈三個分支在心動周期內(nèi)有不同的運動模式[7]，不同冠狀動脈有不同的最佳相位窗，其隨著心率及其波動而變化[8]，心率快或心律不齊可導(dǎo)致心臟的運動偽影，使重建后的圖像質(zhì)量欠佳，影響診斷結(jié)果的正確評定[9]。因此，對于此類患者，在檢查前可應(yīng)用藥物控制心率、心律，最好是50～65次/min之間，必要時需服用β受體阻滯劑，以有利于提高成像質(zhì)量[10]。②呼吸運動配合不好：這類原因也可造成重建后的圖像質(zhì)量欠佳，影響對冠脈血管狹窄程度的判斷。因此，在檢查前讓患者練習(xí)適當(dāng)?shù)暮粑\動是有必要的。③冠狀動脈嚴(yán)重鈣化：冠狀動脈嚴(yán)重鈣化是降低圖像質(zhì)量并影響?yīng)M窄程度判定的一個主要原因[11]。④冠狀動脈痙攣：血管痙攣可導(dǎo)致假陽性結(jié)果。檢查前患者含服硝酸甘油可使冠狀動脈擴張，增加冠狀動脈血流量，提高冠脈成像質(zhì)量。⑤操作人員的誤差：不同的操作人員在判斷血管圖像質(zhì)量上的經(jīng)驗有一定的差別，對冠狀動脈后處理、診斷經(jīng)驗不盡相同，這也造成部分假陰性、假陽性及對狹窄程度的評價存在不一致。⑥320排CT本身的局限性：由于CT觀察到的是相對靜態(tài)圖像，在一定程度上影響?yīng)M窄程度的判定。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，由于成像質(zhì)量原因，導(dǎo)致36個節(jié)段的320排CT檢查結(jié)果無法評價，而冠狀動脈造影顯示其中1個節(jié)段有明顯的冠狀動脈狹窄病變；同樣，在研究中我們發(fā)現(xiàn)，有15個節(jié)段320排CT提示冠狀動脈血管有不同程度狹窄，而冠狀動脈造影結(jié)果顯示“正常”。提示與冠狀動脈造影相比較，320排CT的檢查結(jié)果有一定的假陰性和假陽性。在我們的研究中，陽性預(yù)測值為91.9%，陰性預(yù)測值為97.7%，由此提示我們，320排CT可能更適用于冠狀動脈疾病的篩查及冠心病的初步診斷。⑦有效輻射劑量的增加:320排CT具有無創(chuàng)的優(yōu)點，但同時具有高輻射劑量的風(fēng)險，后者可增加遠(yuǎn)期的患癌風(fēng)險[12]。在本研究中，CT組與CAG組的平均有效輻射劑量分別為(7.03±4.28)mSv和(4．23±3．05)mSv，兩者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這也提示我們，在行320排CT檢查時需要重視對各種降低輻射劑量措施的應(yīng)用，如前瞻性心電門控技術(shù)、降低心率、縮小掃描范圍、個性化設(shè)置等。

目前，冠狀動脈造影一直被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它屬于有創(chuàng)性檢查，費用高，且有一定危險性及并發(fā)癥，有些病人不易接受，臨床應(yīng)用受到了一定的限制。而320排CT作為一種新興的技術(shù)手段，有著無創(chuàng)、便捷、安全、準(zhǔn)確性高等特點，與冠狀動脈造影結(jié)果有較高的一致性，可作為高危人群篩查及初步診斷的首選方法，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。

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