馬雪華 李 睿 陳天武 張小明 李春平 黃小華

胸骨骨折常繼發(fā)于胸部的直接鈍器打擊傷或車禍傷中的擠壓傷，多由外力的直接暴力作用或胸腔擠壓力量造成，如汽車突然減速時(shí)方向盤的撞擊及安全帶的勒壓。臨床中孤立性胸骨骨折較少見，常合并其他組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷，患者死亡率高，及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。本文旨在探討常規(guī)軸位CT及MPR重組圖像對(duì)胸骨骨折的診斷價(jià)值以及有無合并胸骨骨折的胸部創(chuàng)傷程度的差異性，為診斷胸部合并傷提供更多的影像學(xué)信息。

方 法

1. 一般資料

收集2008 年10 月～ 2010 年5 月因車禍傷急診收入我院合并胸骨骨折的胸部創(chuàng)傷患者31例作為研究組，其中男性29例, 女例2例; 年齡15～59 歲, 中位年齡37歲；同時(shí)隨機(jī)收集同期未合并胸骨骨折的胸部創(chuàng)傷患者30例作為對(duì)照組，其中男23例，女7例，年齡19～72歲，中位年齡41歲。所有患者入院后行支持治療、對(duì)癥治療、胸帶固定、手術(shù)及胸部合并傷的治療。

2. 影像學(xué)檢查及圖像分析

研究組及對(duì)照組的所有病人均采用16排多層螺旋CT機(jī)（Aquilion 16 CFX Edition, Toshiba Medical System, Japan）行常規(guī)胸部掃描。掃描范圍從肺尖至膈下，曝光條件為：管電壓120 kV，管電流100 mA，曝光量50 mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5s/r，F(xiàn)OV（field of view）400 mm，螺距0.938，層厚7 mm，層間距7 mm，矩陣512×512。隨后應(yīng)用骨重建算法行薄層重建，重建層厚為1mm，層間距為1mm，所有CT圖像傳送至工作站（V itrea 2.0）進(jìn)行MPR圖像重組，重組層厚3～5mm。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用盲法分析，分別在常規(guī)軸位CT及MPR重組圖像中觀察檢出的胸骨骨折數(shù)目、解剖部位、骨折類型及骨折斷端有無分離移位，并同時(shí)觀察兩組中其他胸部創(chuàng)傷包括肺部、胸腔、肋骨、胸椎或心臟情況。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行資料分析與統(tǒng)計(jì)。常規(guī)軸位CT及MPR圖像胸骨骨折及組間患者胸部創(chuàng)傷的檢出結(jié)果采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法（檢驗(yàn)中理論頻數(shù)小于1或例數(shù)小于40）檢驗(yàn)差異性，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 胸骨骨折的常規(guī)軸位CT及MPR圖像比較

31例胸骨骨折病例中，胸骨體骨折22例，胸骨柄骨折6例，胸骨體柄部骨折2例，劍突骨折1例。常規(guī)軸位CT檢出胸骨骨折26例，檢出率為81.25%，13例穩(wěn)定骨折中能檢出斷端未發(fā)生分離移位的骨折8例，檢出率為61.54%；18例不穩(wěn)定骨折中能觀察到18例分離移位的骨折，檢出率為100%。MPR重組圖像能清楚檢出所有31例患者的骨折類型及斷端情況，檢出率為100%。常規(guī)軸位CT及MPR圖像胸骨骨折檢出率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.481, P=0.062）。但對(duì)橫行骨折（P=0.043）及未發(fā)生分離移位的細(xì)小骨折（P=0.039）的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1,2）（表1）。

2. 研究組及對(duì)照組其他胸部創(chuàng)傷情況

31例胸骨骨折中，胸部合并傷包括創(chuàng)傷性濕肺（n=19）（圖3）、胸腔積液（n=25）（圖3），胸腰椎骨折（n=9）（圖4），氣胸（n=17）（圖5A），縱隔積氣（n=3），多發(fā)肋骨骨折（n=23），單發(fā)肋骨骨折（n=6），心包積血（n=3）（圖5B）。其中創(chuàng)傷性濕肺（P=0.006），多發(fā)性肋骨骨折（P＜0.0001）及胸腔積液（P=0.014）的發(fā)生率在兩組患者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

圖1 男，38歲，車禍傷2h。常規(guī)橫斷面未能顯示胸骨骨折征象，MPR圖示胸骨柄多發(fā)骨折（白箭），同時(shí)伴后方多發(fā)肋骨及椎體骨折。 圖2 男，45歲，車禍傷半小時(shí)。常規(guī)橫斷面未能顯示胸骨骨折征象，MPR圖示胸骨柄、胸骨體及劍突多發(fā)性橫行骨折（白箭），骨折線細(xì)微同時(shí)移位不明顯，伴多發(fā)肋骨及椎體附件骨折。 圖3 男，31歲，車禍傷2h，呼吸困難，胸口疼痛。常規(guī)軸位CT可見胸骨體骨皮質(zhì)雙邊征（白箭頭），并見雙側(cè)胸腔積液及后方的椎體及肋骨骨折。

圖4 男，46歲，車禍傷半小時(shí)。橫斷面骨窗(A)示胸骨體骨皮質(zhì)斷裂伴輕度的移位（白箭），稍低層面(B)示椎體粉碎性骨折（白箭），同時(shí)伴雙側(cè)胸腔積液（粗白箭）。圖5 男，24歲，車禍傷半小時(shí)，自訴呼吸困難，胸痛，不能平臥。CT橫斷面骨窗(A)示胸骨骨皮質(zhì)斷裂（白箭頭），合并左側(cè)肋骨骨折（白箭）；較低層面(B)示心包周圍積血（白箭），同時(shí)見左下肺壓縮不張。

表 1 胸骨骨折軸位CT與MPR圖的診斷

表 2 胸骨骨折與未合并胸骨骨折患者胸部創(chuàng)傷的CT表現(xiàn)

討 論

胸骨骨折是指發(fā)生在胸骨體、柄和劍突的骨折。臨床以體和柄部的骨折最為常見。其損傷的直接因素為胸部的鈍器傷，或胸部的擠壓傷、房屋倒塌壓砸傷等復(fù)合性損傷。近年來，隨著車禍?zhǔn)鹿什粩嘣黾樱毓枪钦鄣陌l(fā)生率亦不斷增高。間接因素包括上段胸廓或頸椎受撞擊后產(chǎn)生的作用力經(jīng)上段肋骨或鎖骨傳導(dǎo)至胸骨，導(dǎo)致胸骨應(yīng)力性骨折或胸骨斷裂。由于胸骨骨折常伴發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、血?dú)庑?、縱隔積氣、心包積血等胸部復(fù)合型損傷，患者死亡率極高，因此及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

1. 胸骨骨折的檢查方法

1.1 胸部X線平片檢查：是診斷胸骨骨折的首選影像學(xué)檢查方法。胸骨骨折常發(fā)生側(cè)位及斜位的移位，能通過側(cè)位及后前位斜位的平片做出診斷[1]，但平片對(duì)斷端未發(fā)生移位的線性骨折及不完全性骨折的檢出率較低[2]，且對(duì)體位要求嚴(yán)格，受傷較重的患者常因疼痛或嚴(yán)重的復(fù)合傷無法配合標(biāo)準(zhǔn)體位檢查，從而影響了圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性，容易造成漏診。

1.2 超聲檢查：超聲診斷胸骨骨折有著較高的敏感性和特異性，能準(zhǔn)確觀察到細(xì)小的骨折線，并能探測(cè)到部分胸部合并傷，如縱隔血腫和胸腔積液等[3]，適用于重癥監(jiān)護(hù)室與急癥室，但超聲對(duì)骨折移位程度的判斷尚欠精確[4]，對(duì)肺部、胸腰椎及肋骨的改變觀察也有限，因此限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。

1.3 CT檢查：CT特別是多層螺旋CT能提供更窄的準(zhǔn)直器寬度、更快的容積掃描速度、更高的密度分辨率和空間分辨率，還能同時(shí)顯示肺組織、整個(gè)胸腔、縱隔及椎體的改變情況。通過CT掃描同時(shí)能觀察到胸骨及其周邊臟器的改變。對(duì)檢查胸骨骨折具有不可比擬的優(yōu)越性。但常規(guī)CT軸位診斷時(shí)也出現(xiàn)漏診，其中多為為橫型且未發(fā)生移位的骨折。MPR 技術(shù)可從任意方位、任意層面觀察胸骨骨折的情況。對(duì)于胸骨骨折的檢出更加準(zhǔn)確，尤其對(duì)橫行及未發(fā)生分離移位的骨折較常規(guī)CT更為敏感，彌補(bǔ)了軸位CT檢查的不足。為臨床診斷和進(jìn)一步治療提供更準(zhǔn)確和更全面的影像學(xué)依據(jù)。

2. 胸骨骨折的診斷

2.1 臨床診斷：根據(jù)胸部擠壓傷，高出墜落傷、硬物撞擊胸部傷等外傷史；胸骨區(qū)疼痛、腫脹，咳嗽及深吸氣和變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇等臨床癥狀；體檢時(shí)胸骨區(qū)壓痛、骨擦音、胸前區(qū)畸形等體征即考慮有胸骨骨折可能。

2.2 影像學(xué)診斷：根據(jù)X線胸部側(cè)、斜位片檢查，發(fā)現(xiàn)胸骨有移位，骨皮質(zhì)斷裂可診斷。CT檢查能清晰地觀察到骨折的部位和斷端移位情況，即可準(zhǔn)確診斷。臨床上當(dāng)患者有嚴(yán)重的胸部外傷病史 而不能主述胸痛時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)觀察胸骨情況，必要時(shí)采用MPR圖像重組技術(shù)，進(jìn)行確診。一旦發(fā)生漏診，患者未及時(shí)接受外科治療會(huì)引起長(zhǎng)期的胸骨疼痛及功能障礙，嚴(yán)重的胸骨骨折引起的復(fù)合型損傷易造成患者生命危險(xiǎn)，因而及時(shí)而準(zhǔn)確地診斷對(duì)臨床治療尤為關(guān)鍵。

3. 多層螺旋CT 及MPR技術(shù)診斷胸骨骨折意義

本組資料顯示，常規(guī)CT對(duì)胸骨骨折的檢出率達(dá)到81.25%，對(duì)分離移位的骨折檢出率達(dá)到100%，斷端未發(fā)生分離移位的骨折，檢出率偏低，為61.54%。對(duì)橫行、斜行及斷端未發(fā)生移位的骨折均不能完全檢出。出現(xiàn)的漏診，全部為橫型且未發(fā)生斷端移位的骨折，原因可能為這些患者的骨折線較細(xì)小，平行于軸位的掃描基線，故常規(guī)軸位圖像中未能辨認(rèn)。而通過MPR技術(shù)，各種類型和未發(fā)生斷端移位的骨折均能清晰顯示。對(duì)胸骨骨折的檢出率達(dá)到100%。常規(guī)CT、MPR重組圖像對(duì)橫行骨折（P=0.043）及未發(fā)生斷端分離移位的骨折（P=0.039）的檢出率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(P＜0.05 )。 MPR重組在胸骨骨折的檢測(cè)上更加準(zhǔn)確，尤其是橫行骨折及未發(fā)生移位的細(xì)小骨折較常規(guī)軸位CT圖像更為敏感，這與既往的研究結(jié)果一致[5-6]。多層螺旋CT結(jié)合MPR重組技術(shù)能夠更加完整清晰地顯示胸骨骨折的形態(tài)和移位的情況，增加對(duì)細(xì)微骨折的顯示效果，為診斷提供了可靠的依據(jù)，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

4. 合并與未合并胸骨骨折胸部創(chuàng)傷的差異性

根據(jù)表2統(tǒng)計(jì)資料顯示，由胸骨骨折導(dǎo)致的氣胸、縱隔積氣、椎體骨折和心包積血的發(fā)生率與沒有胸骨骨折的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而由其所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性濕肺（P=0.006），多發(fā)性肋骨骨折（P＜0.001）及胸腔積液（P=0.014）的發(fā)生率則具有顯著性差異(P＜0.05 )。這與阮征等[7]的研究結(jié)果基本相符。因此，通過MPR能更加準(zhǔn)確地判斷胸部復(fù)合型創(chuàng)傷的情況及其程度。

總之，多層螺旋CT、MPR能清晰顯示胸骨骨折，并有助于判斷胸骨骨折并發(fā)胸部其他創(chuàng)傷。

1. Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases . World J Surg, 2002，26: 1243–1246.

2. 秦紅衛(wèi)，樊長(zhǎng)姝，張紅軍，等. 多層螺旋CT的容積重建技術(shù)在胸廓骨折診斷中的應(yīng)用 . 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志, 2005, 6: 280–282.

3. You JS, Chung YE, Kim D, et al. Role of sonography in the emergency room to diagnose sternal fractures. J Clin Ultrasound,2010, 38: 135–137.

4. Engin G, Yekeler E, Gülo?lu R, et al. US versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures. Acta Radiol, 2000，41: 296–299.

5. 胡慶華，梁 奕，杜柏林，等. CT重建技術(shù)與DR檢查對(duì)胸骨骨折的診斷價(jià)值. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 10: 53－53.

6. 劉寶玲，秦 磊. 64層螺旋CT后處理技術(shù)在胸骨骨折中的應(yīng)用28例分析. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 10: 3724–3725.

7. 阮 征，鄭 健，王邵華，等. 創(chuàng)傷性胸骨骨折43例臨床診治. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2010, 31: 94–97.