胡東瑞，曾慶森，金贛英，李 琦，卓?jī)?yōu)兒，徐丹丹，阮羅夢(mèng)

0引言

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已從傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)過(guò)渡到屈光性白內(nèi)障手術(shù)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約41%的白內(nèi)障患者角膜散光>1.0D，22%的白內(nèi)障患者角膜散光>1.5D[1-2]。這些患者如在白內(nèi)障手術(shù)的同時(shí)不對(duì)角膜散光進(jìn)行矯正，術(shù)后無(wú)法獲得滿(mǎn)意的視覺(jué)質(zhì)量[3]。散光矯正型人工晶狀體(Toric IOL)植入術(shù)可以在摘除混濁晶狀體的同時(shí)矯正角膜散光，具有穩(wěn)定性好、可預(yù)測(cè)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，是目前矯正白內(nèi)障患者角膜散光最有效的方法，可有效提高術(shù)后裸眼視力和視覺(jué)質(zhì)量[6]。然而，Toric IOL囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對(duì)于術(shù)后效果至關(guān)重要。Toric IOL偏離目標(biāo)軸位1°會(huì)導(dǎo)致散光矯正幅度降低3.3%，偏離30°時(shí)相當(dāng)于散光未得到任何矯正[7-8]。因此，Toric IOL植入術(shù)后需常規(guī)測(cè)量軸位。目前主要的Toric IOL軸位測(cè)量方法有傳統(tǒng)裂隙燈法的主觀(guān)方法、各種儀器結(jié)合電腦圖像處理技術(shù)的客觀(guān)方法。本研究通過(guò)OPD scan Ⅲ(光程差分析儀)的Toric Retro模式直接測(cè)量Toric IOL軸位、分析小瞳孔下眼內(nèi)散光得出Toric IOL軸位，并與傳統(tǒng)裂隙燈法測(cè)量的Toric IOL軸位作對(duì)比，分析其差異性、一致性和準(zhǔn)確性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性觀(guān)察對(duì)照研究。收集2018-07/2019-10在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)的白內(nèi)障患者118例156眼，其中男53例68眼，女65例88眼；年齡52～86(平均72.83±7.269)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜規(guī)則性散光>1.0D；(2)Emery核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)囊膜破裂、懸韌帶斷裂等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜散光不規(guī)則；(2)既往有眼內(nèi)手術(shù)史、眼部感染、外傷史、青光眼、眼底病變等；(3)未完成隨訪(fǎng)者；(4)術(shù)后有囊袋皺縮、眼底病變等影響視覺(jué)質(zhì)量的并發(fā)癥者。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與的所有患者均被告知檢查目的和注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量最佳矯正遠(yuǎn)視力(best corrected distance visual acuity，BCDVA)、裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR)視力。采用眼部A超、B超和IOL Master 500測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、前房深度、角膜曲率、角膜散光。此外，進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查、黃斑光相干斷層掃描(OCT)檢查，并采用OPD scan Ⅲ進(jìn)行角膜像差、角膜地形圖等檢查以及主覺(jué)驗(yàn)光、眼壓等檢查。

1.2.2植入IOL度數(shù)計(jì)算基于術(shù)前IOL Master 500檢查結(jié)果，計(jì)算IOL的球鏡度數(shù)，根據(jù)術(shù)前是否合并高度近視，與患者溝通決定是否預(yù)留一定近視度數(shù)。Toric IOL型號(hào)采用廠(chǎng)家提供的在線(xiàn)計(jì)算器(http：//www.myalcon-toriccalc.com)的Barrett Toric計(jì)算公式，輸入眼軸長(zhǎng)度、前房深度、角膜曲率、切口軸位和術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)(0.25D)，經(jīng)計(jì)算得到IOL的型號(hào)和放置軸位。本研究納入患者植入的IOL均為AcrySof.IQ Toric IOL(SN6ATX)。

1.2.3軸位標(biāo)記采用裂隙燈顯微鏡直接標(biāo)記法。術(shù)前30min表面麻醉，患者坐位，頭位擺正，雙眼平視前方，使用裂隙燈顯微鏡自帶的刻度標(biāo)示出Toric IOL目標(biāo)軸位、預(yù)定切口位置，并用1mL注射器針頭側(cè)刃劃傷該處角膜上皮，用美蘭標(biāo)記筆著色。確認(rèn)軸位的兩處標(biāo)記連線(xiàn)經(jīng)過(guò)瞳孔中央。標(biāo)記由同一位高年資醫(yī)師操作。

1.2.4手術(shù)方法軸位標(biāo)記完成后散瞳，患者仰臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，行2.0mm透明角膜切口，0.5mm側(cè)切口，前房注入黏彈劑，5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，使用Centurion超聲乳化儀行白內(nèi)障超聲乳化摘除，術(shù)中各參數(shù)(能量、負(fù)壓、流速參數(shù))設(shè)置基本一致，白內(nèi)障超聲乳化及注吸皮質(zhì)完成后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入Toric IOL于囊袋內(nèi)，將IOL順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距目標(biāo)軸位約20°，完全清除囊袋內(nèi)及IOL后方的黏彈劑，調(diào)整IOL標(biāo)記至目標(biāo)軸位，輕壓使前囊膜覆蓋IOL光學(xué)部，水密切口，再次確認(rèn)IOL標(biāo)記與目標(biāo)軸位精確重合，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼1次/晚。手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2.5術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)后1wk，1、3mo時(shí)進(jìn)行隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)均行主覺(jué)驗(yàn)光觀(guān)察殘余散光情況，并分別采用OPD scan Ⅲ和傳統(tǒng)裂隙燈法測(cè)量Toric IOL軸位，將測(cè)得的Toric IOL軸位與目標(biāo)軸位相比，計(jì)算IOL軸位偏差度(deviation of lens axis，LAD)，LAD=∣測(cè)得的Toric IOL軸位-目標(biāo)軸位∣。

1.2.5.1 OPD scan Ⅲ測(cè)量(1)OPD scan Ⅲ小瞳孔下檢查，在暗室患者取合適坐姿，擺正頭位，雙眼外眥對(duì)應(yīng)兩側(cè)標(biāo)記，檢查者在測(cè)量前確認(rèn)患者頭部正位，囑患者測(cè)量時(shí)盡量避免眨眼，頭位及眼球保持不動(dòng)全程注視Placido盤(pán)中心的指示燈，按屏幕提示依次完成角膜生物學(xué)和波前像差的測(cè)量。本研究采集3.0mm直徑瞳孔的眼內(nèi)散光軸位數(shù)據(jù)，每眼重復(fù)檢查3次取平均值。記錄患者的眼內(nèi)散光軸位，即為T(mén)oric IOL軸位，記錄為“軸位眼內(nèi)散光法”。(2)OPD scan Ⅲ小瞳孔下檢查完成后，排除散瞳相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，充分暴露Toric IOL的軸位標(biāo)記，再次行OPD檢查，方法同前，散瞳后Toric Retro模式可直接圖像測(cè)量Toric IOL軸位，記錄為“軸位OPD法”。所有操作均由同一位熟練操作該儀器的醫(yī)師完成。

1.2.5.2傳統(tǒng)裂隙燈法測(cè)量散瞳后，患者坐位，囑患者保持垂直頭位，檢查者確認(rèn)患者頭位無(wú)偏斜后，囑患者正視前方，采用后照法，調(diào)窄裂隙燈光束并旋轉(zhuǎn)至與Toric IOL兩側(cè)的標(biāo)記重合，記錄裂隙燈光帶的刻度讀數(shù)。此種傳統(tǒng)裂隙燈法得出的數(shù)據(jù)，記錄為“軸位Slit法”。所有操作由同一位高年資醫(yī)師完成。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后散光情況本研究納入患者術(shù)前角膜散光度數(shù)為2.09(1.68，2.61)D。術(shù)后1wk，1、3mo殘余散光度數(shù)分別為0.75(0.50，1.00)、0.75(0.50，1.00)、0.75(0.50，1.00)D，與術(shù)前角膜散光度相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(混合效應(yīng)模型分析，t=-22.115、-23.049、-22.962，均P<0.01)。與術(shù)后1wk相比，術(shù)后1、3mo殘余散光度數(shù)無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.438，P=0.661；Z=-0.648，P=0.517)。術(shù)后1wk，1、3mo殘余散光度數(shù)≤0.75D者分別占 69.2%(108眼)、 69.9%(109眼)、73.7%(115眼)。

2.2三種方法測(cè)量的Toric IOL軸位比較

2.2.1三種測(cè)量方法測(cè)量結(jié)果的差異性本研究納入患者目標(biāo)軸位為111.5(10，178)°，術(shù)后1wk，1、3mo三種方法測(cè)得的Toric IOL軸位見(jiàn)表1、圖1。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，三種方法測(cè)得的Toric IOL軸位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 三種方法測(cè)得的Toric IOL軸位 [M(P25，P75)，°]

圖1 目標(biāo)軸位和術(shù)后不同時(shí)間三種方法測(cè)得的Toric IOL軸位比較箱式圖。

2.2.2術(shù)后3mo三種方法測(cè)量結(jié)果的一致性Bland-Altman分析結(jié)果顯示，術(shù)后3mo，軸位OPD法與軸位Slit法、軸位眼內(nèi)散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內(nèi)散光法測(cè)量結(jié)果的差值的均值分別是-0.58°、-0.19°、0.40°，均接近于0°；在95%LoA內(nèi)，軸位OPD法與軸位Slit法上下限差值的絕對(duì)值最大為7°，軸位眼內(nèi)散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內(nèi)散光法的上下限差值的絕對(duì)值最大分別為12.4°、11.5°，見(jiàn)圖2、表2。

圖2 術(shù)后3mo三種方法測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman一致性分析結(jié)果 A：軸位Slit法—軸位OPD法；B：軸位Slit法—軸位眼內(nèi)散光；C：軸位OPD法—軸位眼內(nèi)散光法。

表2 術(shù)后3mo三種方法測(cè)量結(jié)果的一致性 °

2.3術(shù)后3mo三種方法測(cè)得的LAD情況術(shù)后3mo，三種方法測(cè)得的LAD情況見(jiàn)表3、圖3。其中，軸位Slit法、軸位OPD法、軸位眼內(nèi)散光法測(cè)得的LAD為0°即IOL未發(fā)生旋轉(zhuǎn)者占比分別為10.9%(17眼)、10.2%(16眼)、5.8%(9眼)。術(shù)后3mo，三種方法測(cè)得的LAD情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=27.080，P<0.01)，其中軸位Slit法與軸位OPD法測(cè)得的LAD情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)，軸位眼內(nèi)散光法與軸位Slit法、軸位OPD法測(cè)得的LAD情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 術(shù)后3mo三種方法測(cè)得的LAD情況

圖3 術(shù)后3mo三種方法測(cè)得的LAD比較箱式圖。

3討論

Toric IOL最初由學(xué)者Shimizu等[10]提出，能顯著降低白內(nèi)障患者術(shù)后的殘余散光，目前已成為矯正白內(nèi)障患者角膜散光最有效的方法[11-12]。然而，Toric IOL在囊袋內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性對(duì)患者術(shù)后的屈光狀態(tài)、視覺(jué)質(zhì)量影響很大[7-8]。因此，Toric IOL術(shù)后常規(guī)測(cè)量IOL軸位，有利于研究Toric IOL自身的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，評(píng)價(jià)術(shù)前角膜曲率的測(cè)量、IOL計(jì)算公式、軸位標(biāo)記、術(shù)中切口制作等圍手術(shù)期操作對(duì)Toric IOL穩(wěn)定性的影響[6]。

目前大部分眼科醫(yī)師測(cè)量術(shù)后Toric IOL軸位的方法是傳統(tǒng)裂隙燈法，在散瞳暴露Toric IOL軸位標(biāo)記的前提下，以裂隙燈的窄光帶估計(jì)Toric IOL標(biāo)記點(diǎn)的軸位[13]，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易學(xué)，局限性是散瞳帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、不便及測(cè)量者的主觀(guān)性。隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的進(jìn)步，逐漸出現(xiàn)用各種IOL照相設(shè)備結(jié)合圖像處理軟件來(lái)測(cè)量術(shù)后Toric IOL軸位的客觀(guān)方法。Becker等[14]利用Photoshop軟件分析拍攝的眼前節(jié)IOL照相，通過(guò)軟件處理得出Toric IOL軸位，該方法需散瞳暴露Toric IOL軸位標(biāo)記，后期測(cè)量有一定技術(shù)要求，耗時(shí)長(zhǎng)。Teichman等[15]用iPhone手機(jī)攝像頭經(jīng)裂隙燈目鏡拍攝IOL照片，使用Image J軟件進(jìn)行圖像分析得出Toric IOL軸位，但是此方法也存在需散瞳、步驟較為繁瑣、對(duì)操作者的技術(shù)要求高等缺點(diǎn)。Carey等[[16]通過(guò)運(yùn)用Nidek OPD scan測(cè)量Toric IOL植入術(shù)后眼內(nèi)像差散光軸位來(lái)獲得Toric IOL軸位，同時(shí)進(jìn)行裂隙燈法測(cè)量，結(jié)論是兩種方法的LAD值呈直線(xiàn)相關(guān)且差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。栗勇濤等[17]運(yùn)用iTrace像差儀對(duì)Toric IOL術(shù)后的患者進(jìn)行檢查，通過(guò)檢查3mm瞳孔眼內(nèi)像差散光軸位換算得到Toric IOL軸位，同時(shí)用裂隙燈法測(cè)量，兩種方法的LAD值結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示兩種方法的結(jié)果不可互換共用；兩種方法的LAD值呈線(xiàn)性相關(guān)(r=0.926，P<0.01)。但是該研究并沒(méi)有直接分析兩者軸位的一致性。

OPD scan Ⅲ是新型像差分析設(shè)備，與iTrace像差儀一樣可以同時(shí)測(cè)全眼波前像差(角膜/眼內(nèi))、Toric Retro模式、明暗瞳孔分析、驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜直徑等數(shù)據(jù)，其中Toric Retro模式可直接標(biāo)記Toric IOL軸位，報(bào)告可顯示全眼、角膜和眼內(nèi)散光及軸向。而眼內(nèi)像差包括角膜后表面像差、房水、玻璃體和晶狀體像差，主要是晶狀體像差[18]，在IOL眼中眼內(nèi)散光值主要是IOL的散光[13]。本研究通過(guò)OPD scan Ⅲ的Toric Retro模式直接測(cè)量Toric IOL軸位、分析小瞳孔眼內(nèi)散光得出Toric IOL軸位，并與傳統(tǒng)裂隙燈法測(cè)量的Toric IOL軸位對(duì)比，直接分析三種方法測(cè)得軸位的差異性、一致性。箱式圖及統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1wk，1、3mo，軸位OPD法、軸位眼內(nèi)散光法與軸位Slit法測(cè)量的Toric IOL軸位無(wú)明顯差異。一致性分析顯示，軸位OPD法與軸位Slit法、軸位眼內(nèi)散光法與軸位Slit法、軸位OPD法與軸位眼內(nèi)散光法測(cè)量結(jié)果的差值的均值分別是-0.58°、-0.19°、0.40°，均接近于0°，代表有較好的一致性，這與既往研究結(jié)果[19]一致。結(jié)合眼科臨床，與傳統(tǒng)裂隙燈法相比，軸位OPD法的95%LoA上下限值尚在臨床可接受范圍，軸位眼內(nèi)散光法的95%LoA上下限值大于10°，臨床上需結(jié)合裸眼視力、殘留散光度數(shù)等臨床數(shù)據(jù)綜合判斷。LAD值箱式圖的分析顯示，LAD OPD法與LAD Slit法無(wú)明顯差異，而LAD眼內(nèi)散光法與LAD Slit法差異明顯。LAD值≤5°的患者占比中軸位OPD法可達(dá)80.1%(125眼)，軸位Slit法為82.0%(128眼)，軸位眼內(nèi)散光法為59.0%(92眼)，分析眼內(nèi)散光法測(cè)量結(jié)果可能受其他因素如角膜后表面、IOL傾斜、囊膜、玻璃體、視網(wǎng)膜等影響。本研究局限性在于未分析剝離出眼內(nèi)散光的其他影響因素，眼內(nèi)散光尚不能完全等同于IOL本身的散光，希望以后的研究能夠剝離諸如角膜后表面散光、IOL傾斜導(dǎo)致的散光等其他眼內(nèi)散光，從而更準(zhǔn)確地反映IOL的散光情況。

總之，本研究表明OPD scan Ⅲ可以在散瞳情況下直接測(cè)量Toric IOL軸位，是一種客觀(guān)準(zhǔn)確的測(cè)量方法，測(cè)量圖片資料可長(zhǎng)期保存，也可重復(fù)再次分析，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的裂隙燈法測(cè)量軸位；在小瞳孔下通過(guò)眼內(nèi)散光得出Toric IOL軸位，與傳統(tǒng)裂隙燈法測(cè)得結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一致性較好，臨床工作中結(jié)合裸眼遠(yuǎn)視力、驗(yàn)光結(jié)果的殘余散光度數(shù)等臨床數(shù)據(jù)可以判斷眼內(nèi)散光的軸向與實(shí)際Toric IOL軸位的差異，從而免去散瞳給患者帶來(lái)的不便和潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，OPD scan Ⅲ在IOL植入術(shù)后尤其是Toric IOL植入術(shù)后的患者復(fù)診中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值和科研價(jià)值。