曾敏，李守軍，王旭，晏馥霞，閆軍

自從1975年Jatene等開(kāi)展大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(ASO)以來(lái)，ASO已經(jīng)成為治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患兒主要治療方法。ASO經(jīng)過(guò)不斷的完善和發(fā)展，早期死亡率從最初的17.5%下降至5% ～7%左右［1］。影響ASO術(shù)后早期死亡率主要因素是心臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、冠狀動(dòng)脈(冠脈)畸形以及體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等［2-4］，但是目前臨床工作中并沒(méi)有有效的評(píng)估ASO手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)客觀的評(píng)價(jià)工具。

ACC(Aristotle comprehensive complexity score)評(píng)分系統(tǒng)是近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于先天性心臟病手術(shù)難度評(píng)估的工具，能夠預(yù)測(cè)先天性心臟病患兒術(shù)后早期死亡率和病殘率。本文的目的在于探討ACC評(píng)分對(duì)ASO術(shù)后患兒早期預(yù)后的評(píng)估效果。

1 資料與方法

回顧性的收集2008-01至2010-01我院小兒外科中心室間隔完整完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位伴室間隔缺損以及陶—賓畸形(Tausig-Bing畸形)病例共171例，男:女=2.5∶1，年齡 2天 ～72個(gè)月，體重 2.2～20 kg。均在深低溫、低流量體外循環(huán)下行ASO手術(shù)。

計(jì)算所有患者 ACC評(píng)分。ACC評(píng)分［5］=ABC(Aristotle basic complexity score)評(píng)分+常見(jiàn)手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分+常見(jiàn)非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。ABC評(píng)分根據(jù)每個(gè)手術(shù)方式的難易程度進(jìn)行，具體標(biāo)準(zhǔn):單純ASO術(shù)10分，ASO+室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11分，ASO+主動(dòng)脈縮窄術(shù)11.5分，ASO+主動(dòng)脈縮窄+室間隔缺損術(shù)13分。常見(jiàn)手術(shù)依賴和非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分見(jiàn)表1。

根據(jù)死亡情況將171例患兒分為兩部分。死亡患兒7例，平均年齡(6.78±2.14)個(gè)月，體重(5.54±3.19)kg;存活患兒164例，平均年齡(11.04±1.74)個(gè)月，體重(6.04±1.88)kg。兩部分年齡、體重，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

再按照是否實(shí)施快速康復(fù)將171例患兒分為快速康復(fù)23例和非快速康復(fù)148例。ACC評(píng)分對(duì)快速康復(fù)的評(píng)估包含對(duì)患兒機(jī)械通氣時(shí)間的影響，和與早期撤離呼吸機(jī)后患兒重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時(shí)間的關(guān)系?？焖倏祻?fù)定義:術(shù)后8小時(shí)內(nèi)撤離機(jī)械通氣，盡早在1～3天轉(zhuǎn)回普通病房。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，利用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。組間比較采用t檢驗(yàn)。線性回歸分析檢驗(yàn)ACC評(píng)分與ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間關(guān)系。

表1 常見(jiàn)手術(shù)依賴和非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分

2 結(jié)果

171例ACC評(píng)分范圍10～21.5(12.44±2.33，中位數(shù)13)。最常見(jiàn)的手術(shù)依賴因素為冠脈畸形，總體冠脈畸形發(fā)生率為18.71%(32/171)，其次為主動(dòng)脈縮窄8例、心室內(nèi)隧道矯治6例、術(shù)中休克3例、室上性心動(dòng)過(guò)速5例等。非手術(shù)依賴常見(jiàn)因素為術(shù)前機(jī)械通氣3例、RSV感染3例，心肺復(fù)蘇4例及心功能衰竭3例等。

7例死亡患兒，發(fā)生在手術(shù)室或術(shù)后48小時(shí)內(nèi)5例。常見(jiàn)死亡原因:冠脈畸形合并左心功能衰竭2例，呼吸道合胞病毒感染合并急性呼吸窘迫綜合征2例，上腔靜脈梗阻并發(fā)顱內(nèi)出血死亡1例。另外2例患兒的死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。死亡患兒ACC評(píng)分19.35±1.82，存活患兒 ACC 評(píng)分 12.14±1.84，兩部分評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。ACC評(píng)分大于20的病例共6例，死亡5例。而所有ACC評(píng)分在10～15之間的患兒無(wú)術(shù)后早期死亡病例。

快速康復(fù)患兒 ACC評(píng)分(11.25±1.25，中位數(shù)11)，非快速康復(fù)患兒ACC評(píng)分(12.30±1.84，中位數(shù)13)，兩部分評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。23例快速康復(fù)患兒中，只有3例ACC高于ABC評(píng)分(存在常見(jiàn)手術(shù)依賴和非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)因素)，3例分別為12.5，13以及15分，其余20位患兒ACC評(píng)分均等于ABC評(píng)分。

ACC評(píng)分與機(jī)械通氣時(shí)間呈明顯正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)8.03，R2=0.921，P=0.000)。然而，ACC 評(píng)分與ICU住院時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)0.196，R2=0.257，P=0.055)。

3 討論

ACC評(píng)分系統(tǒng)包含手術(shù)死亡率、病殘率以及手術(shù)技術(shù)難度3個(gè)方面，用于先天性心臟病患兒病情復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)難度的評(píng)估工具［6］。ACC評(píng)分可以預(yù)測(cè)Norwood手術(shù)，共同動(dòng)脈干矯治術(shù)后患兒死亡率。ACC評(píng)分大于20者，其中Norwood手術(shù)患兒，死亡率58.8%［6］，共同動(dòng)脈干矯治術(shù)后患兒死亡率接近100%［7］。數(shù)據(jù)表明，ACC評(píng)分越高，患兒術(shù)后早期死亡率越高。ACC評(píng)分大于20的患兒中，死亡率高達(dá)80%以上。ACC評(píng)分在10～15分之間患兒，無(wú)早期臨床死亡病例。因此ACC評(píng)分可以用作ASO患兒手術(shù)臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

研究結(jié)果證實(shí)ACC評(píng)分的高低與術(shù)后患兒早期死亡率有非常重要的影響，本組ACC評(píng)分低分值的患兒術(shù)后死亡率僅為1.16%。因此我們臨床工作的重點(diǎn)應(yīng)著眼如何降低高分值尤其是ACC評(píng)分大于20患兒的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素。由于手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o法降低，所以我們臨床工作的重點(diǎn)是關(guān)注如何降低非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)。如RSV感染對(duì)ASO患兒手術(shù)可以引起高死亡率［8］。本組病例中3例呼吸道合胞病毒感染患兒，術(shù)后死亡2例。因此術(shù)前對(duì)于可疑呼吸道合胞病毒感染患兒應(yīng)進(jìn)行呼吸道合胞病毒篩查，靜脈注射丙種球蛋白提高機(jī)體免疫力，有條件者可以注射呼吸道合胞病毒免疫球蛋白。此外，ASO手術(shù)患兒原發(fā)疾病均屬?gòu)?fù)雜青紫型先天性心臟病，然而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)受醫(yī)療條件受限，可能造成診治延遲引起病情加重、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致ACC評(píng)分增加。所以先天性心臟病患兒均應(yīng)該到專業(yè)的兒童心臟病救治機(jī)構(gòu)治療，選擇合適的手術(shù)時(shí)間等都可以降低非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)。因此，建立完善的先天性心臟病救治網(wǎng)絡(luò)，使患兒能夠得到及時(shí)和合理的醫(yī)療救治以及治療建議，可能有助于降低ASO手術(shù)患兒死亡率。

本研究結(jié)果提示ACC評(píng)分與ASO術(shù)后患兒機(jī)械通氣時(shí)間有明顯的正相關(guān)關(guān)系，然而我們?cè)贏CC評(píng)分與ICU住院時(shí)間之間卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)類似的相關(guān)關(guān)系。原因可能和以下幾種因素有關(guān)，如患兒病情重，其ACC評(píng)分很高，然而由于患兒很快死亡，導(dǎo)致ICU住院時(shí)間短。另外有時(shí)普通病房病床緊張、醫(yī)護(hù)力量較薄弱或由于出現(xiàn)其他的并發(fā)癥導(dǎo)致需要延遲轉(zhuǎn)出ICU等。

最后，本文首次引入ACC評(píng)分作為快速康復(fù)的客觀評(píng)估指標(biāo)。快速康復(fù)是出于降低醫(yī)療費(fèi)用，提高ICU等醫(yī)療資源利用率，增加社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療策略。目前我院對(duì)部分復(fù)雜先天性心臟病患兒，包括完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)、ASO等術(shù)后患兒進(jìn)行快速康復(fù)治療。然而如何選擇復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)患兒的快速康復(fù)適應(yīng)癥，臨床上至今還沒(méi)有客觀指標(biāo)［9］。我們的研究結(jié)果提示ASO快速康復(fù)患兒ACC評(píng)分中位數(shù)是11，快速康復(fù)率接近20%。臨床工作中，我們通常ACC小于13作為ASO患兒的候選病例;同時(shí)必須嚴(yán)格控制非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)依賴因素，術(shù)前存在RSV感染、心肺復(fù)蘇或氣管插管術(shù)患兒，均可以導(dǎo)致ACC分值過(guò)高而無(wú)法行快速康復(fù)治療。

總之，ACC評(píng)分可以作為ASO患兒早期死亡率評(píng)估工具，ACC評(píng)分與術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間正相關(guān);ACC評(píng)分大于20的患兒死亡率高，未來(lái)工作重點(diǎn)是減少這部分高風(fēng)險(xiǎn)患兒非手術(shù)依賴風(fēng)險(xiǎn)，從而降低高風(fēng)險(xiǎn)患兒的死亡率。

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