馮培明 牛光良

北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039

下頜水平阻生智齒是臨床上常見(jiàn)的阻生牙類(lèi)型。因其位置隱蔽，阻力因素多，解剖位置特殊，因此拔牙手術(shù)難度較大。目前多是采用翻瓣去骨方法拔除，這種方法患者術(shù)后反應(yīng)比較大。近幾年筆者對(duì)部分下頜水平阻生齒采用渦輪鉆分冠不翻瓣法拔除取得了良好臨床效果，并與常規(guī)渦輪鉆翻瓣去骨分冠拔除法相比較，現(xiàn)將兩組治療效果比較分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

在北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科2011年8月～2012年2月的拔阻生齒患者中，選擇無(wú)全身疾病，通過(guò)臨床和X線(xiàn)檢查診斷為下頜Ⅱ類(lèi)、中位、水平阻生齒的患者60例，且為融合根或根分叉不大者。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組30例采用渦輪鉆分冠不翻瓣拔除法，其中，男16例，女14例，年齡19～40歲，平均25.6歲。對(duì)照組30例采用渦輪鉆分冠翻瓣去骨拔除法，其中，男15例，女15例，年齡18～42歲，平均24.2歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組拔牙患者術(shù)前均無(wú)炎癥，常規(guī)拍牙片了解阻生齒情況，將符合要求的阻生齒列入本研究?？趦?nèi)常規(guī)消毒，用2%利多卡因4 mL行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的拔牙手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。

實(shí)驗(yàn)組采用渦輪鉆分冠不翻瓣拔除法，麻藥起效后，用三角瓣法切除遠(yuǎn)中牙齦暴露牙冠，然后用渦輪鉆橫向切斷構(gòu)成鄰牙阻力牙冠部分約3 mm，然后再縱向切斷近中牙冠將其分成頰腭側(cè)兩瓣分別從頰腭側(cè)取出。用牙挺或峨嵋骨鑿增隙后，將阻生齒挺松向前上移動(dòng)至近中空隙內(nèi)，渦輪鉆再次在牙頸部橫斷牙冠，然后將剩余牙冠和牙根挺出，記錄手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組采用常規(guī)切開(kāi)牙齦翻瓣，渦輪鉆去除骨阻力后，由牙頸部橫斷牙冠分成兩部分分別拔除。兩組術(shù)后均需口服消炎藥，3 d后復(fù)查拔牙后情況。

1.3 手術(shù)效果評(píng)估

（1）手術(shù)時(shí)間：麻醉顯效后開(kāi)始計(jì)時(shí)，至牙槽窩清理完畢停止計(jì)時(shí)，以分鐘（min）為計(jì)時(shí)單位。（2）張口受限：術(shù)前測(cè)量最大張口時(shí)上下中切牙之間的垂直距離L0，以毫米（mm）為計(jì)量單位，術(shù)后3 d復(fù)診時(shí)再次測(cè)量記錄為L(zhǎng)1。張口受限度=L0－L1。（3）面部腫脹：術(shù)前測(cè)量從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到對(duì)側(cè)耳垂下距離H0，以毫米（mm）為計(jì)量單位，術(shù)后3 d再次測(cè)量記錄為H1，腫脹度 =H1-H0。（4）疼痛：采用視覺(jué)模擬比例尺十分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，即在長(zhǎng)度為10 cm的直尺上，0代表患者所能想象的最痛，10代表無(wú)痛，記錄時(shí)測(cè)量0點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組手術(shù)效果的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

渦輪鉆分冠不翻瓣法拔除阻生齒成功率為93.3%。兩組手術(shù)方法效果評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s，n=30）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s，n=30）

手術(shù)效果 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 P值手術(shù)時(shí)間（min）腫脹度（mm）張口受限（mm）疼痛度28.3±3.5 7.5±1.6 4.0±1.4 7.7±2.8 39.7±2.4 10.8±1.5 8.4±2.0 3.5±1.5<0.05<0.05<0.05<0.05

由表1可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)效果評(píng)估均優(yōu)于對(duì)照組，兩組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

1958年，Kilpatrick HC[1]開(kāi)始報(bào)道用高速渦輪鉆拔除下頜阻生智齒。此后國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了各種研究[2-4]，認(rèn)為該方法可以縮短手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)越性。本研究?jī)山M都采用高速渦輪鉆拔除法，實(shí)驗(yàn)組采用不翻瓣法，首先去除了部分近中冠，解除鄰牙阻力和部分冠部阻力，再二次磨除近中牙冠，近中留出更大的空間，使牙再向近中移動(dòng)，解除了根部阻力，將其拔出，取得了較好效果。本組失敗2例，因牙根肥大，導(dǎo)致根阻加大，只除去牙冠和鄰牙阻力仍不易拔除，在去除少量骨后才將其拔除。說(shuō)明該方法對(duì)根部阻力不大的情況效果顯著，根部阻力大者效果較差。

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)完成時(shí)間短，其一在于實(shí)驗(yàn)組不用翻瓣去骨，術(shù)中出血較少，節(jié)約了止血時(shí)間，從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。其二對(duì)照組由牙頸部切斷牙冠后，剩余牙根位置深而靠后，用牙挺挺松時(shí)操作困難，另外手術(shù)視野不清，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。而實(shí)驗(yàn)組去除牙冠約3 mm后剩余的牙冠位置靠前且較高，易挺松前移，第二次分冠時(shí)牙冠已經(jīng)前移，操作方便，大大降低了手術(shù)時(shí)間。

實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥少，多由于不去骨或少去骨，最好地遵守了“少去骨，多分牙”的原則，最大程度地減小了創(chuàng)傷，減少了對(duì)患者身體的不良影響。

常規(guī)翻瓣法常需做遠(yuǎn)中、頰側(cè)切口翻開(kāi)黏骨膜瓣，這是造成術(shù)后腫脹的主要原因。渦輪鉆分冠不翻瓣拔除法不需作附加切口，如阻生齒有軟組織覆蓋，可做三角切口切除覆蓋的軟組織即可，因此術(shù)后腫脹程度很小。張口受限常見(jiàn)的原因是損傷導(dǎo)致了升頜肌群痙攣或手術(shù)創(chuàng)傷造成鄰近間隙感染所致。本研究中，渦輪鉆分冠不翻瓣拔除法張口受限程度低于常規(guī)翻瓣法，表明前者在阻生智齒拔除中損傷小于后者。

拔牙難度和拔牙時(shí)間是與術(shù)后疼痛最為緊密的因素[5-6]。本研究中兩種方法的疼痛發(fā)生程度相差顯著，表明渦輪鉆分冠不翻瓣法通過(guò)兩次分冠降低了拔牙難度，同時(shí)也節(jié)省了時(shí)間，損傷程度也小于常規(guī)翻瓣法。

從筆者總結(jié)的病例可以看出渦輪鉆分冠不翻瓣拔除法具有用時(shí)少、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合部分下頜中位水平阻生齒的拔除。

[1]Kilpatrick HC.Removal of impacted third molars utilizing speed up to 200，000 r.p.m[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1958，11（4）：364-369.

[2]Finne K，Klamfeldt A.Removal of lower third molar germs by lateraltrepanation and conventional technique.A comparative study[J].Int J Oral Surg，1981，10（4）：251-254．

[3]雷榮昌，黎鋼，馬文濤，等.高速渦輪機(jī)去冠法在下頜近中阻生智齒拔除中的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（6）：404-407．

[4]王霄，潘向勇.渦輪機(jī)法拔除下頜阻生智齒的臨床研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（1）：21-24．

[5]周宏志，胡開(kāi)進(jìn).下頜第三磨牙拔除術(shù)后疼痛的臨床分析及預(yù)防[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，（28）2：153-157．

[6]郭剛.應(yīng)用高速渦輪鉆拔除阻生齒的臨床療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（16）：1260.