秦悅洋 胡月飛 朱紅 張旭 劉志軍

冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve CFR)即冠脈最大充血反應時(擴張時)冠脈峰值流速與靜息時冠脈峰值流速的比值。反映了冠脈循環(huán)的潛在儲備能力［1］。目前國內(nèi)外公認測定冠脈及CFR的金標準為冠脈內(nèi)導絲多普勒測量(ICD)即在行冠脈造影時將多普勒導絲直接置于冠狀動脈內(nèi)測量其血流速度，并與冠脈造影進行對照，其結(jié)果準確可靠。但為一有創(chuàng)性方法，患者難以接受，且僅在冠脈造影時方可進行，費用昂貴。使其臨床應用上受到限制［2］。經(jīng)胸超聲法(TTDE)測定左冠狀動脈前降支遠端血流具有無創(chuàng)、簡便、安全可行、費用低及可重復性強的優(yōu)點［3］。本研究應用腺苷負荷下經(jīng)胸超聲心動圖，觀察僅有前降支狹窄的冠心病行支架術(shù)的患者，探測CFR在支架術(shù)前、后的改變，探討其變化的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選2011年9月至2012年12月在黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者38例，經(jīng)冠脈造影證實僅有前降支單處病變，男30例，女8例，年齡41～74歲，其中心絞痛32例，陳舊性心梗6例。除外合并Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、高血壓(收縮壓＞200 mm Hg，舒張壓＞110 mm Hg)及低血壓(收縮壓＜90 mm Hg)的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器美國GE ViVid 7型彩色多普勒儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz。Siemens數(shù)字造影機及相應的計算機分析系統(tǒng)。腺苷注射液由沈陽光大制藥廠生產(chǎn)。

1.2.2 方法 ①PTCA及支架置入術(shù):采用常規(guī)Judkins法行冠脈造影，狹窄程度≥70%者即按標準方法行PTCA術(shù)及支架置入術(shù)(NIR及AVE支架)。所有患者狹窄的病變均在冠狀動脈左前降支。術(shù)中心電及血壓連續(xù)監(jiān)測。②血流速度及冠脈血流儲備(CFR)的測定:患者在支架術(shù)前24 h、術(shù)后72 h內(nèi)及術(shù)后隨訪時行超聲心動圖檢查，顯示左室長軸切面、探頭按順時針方向稍做旋轉(zhuǎn)，顯示清晰的彩色血流信號后，測定靜息時冠脈峰值流速(bPDV);經(jīng)靜脈注射腺苷(0.14 mg/kg/min)，持續(xù)3 min，記錄最大充血反應狀態(tài)下的血流頻譜，計算最大冠脈擴張時血流速度的與安靜時血流速度的比值。所用資料取至少3個心動周期的平均值作為實驗結(jié)果。③CFR為靜脈推注腺苷后，最大冠脈擴張時舒張期血流峰速(bPDV)與安靜時舒張期血流峰速(hPDV)之比值(即(coronary flow reserve CFR)。

2 結(jié)果

2.1 38例患者成功檢測到左冠脈前降支遠段的血流，并記錄到冠脈血流舒張期頻譜，血流及頻譜顯像成功率為100%。

2.2 經(jīng)靜脈注射腺苷后的副反應:患者有呼吸增快、面色緋紅、頭暈等，上述副反應在腺苷停止注射后1～2 min內(nèi)消失，不需要藥物治療(表1)。患者心率、血壓均無明顯變化。

表1 經(jīng)靜脈注射腺苷后的副反應

2.3 38例患者冠造結(jié)果 患者都為冠狀動脈左前降支病變，均置入支架一枚，都成功。病變左冠脈前降支術(shù)前、后狹窄率(平均%DS)的變化及最狹窄處管徑(MLD)及血流動力學參數(shù)的變化參見表2。置支架術(shù)前、術(shù)后血壓、心率的變化無顯著性意義(P＞0.05)。

2.4 把CFR≥2.0作為CFR正常的標準，將本研究的病例分為兩組:CFR受損組與CFR未受損組。CFR受損組74%(28/38)術(shù)后CFR恢復正常，26%(10/38)術(shù)后CFR仍未恢復。CFR未受損組術(shù)后CFR與注射腺苷后血流峰速度(hPDV)與術(shù)前比較明顯增高，而安靜時血流峰速度(bPDV)無顯著變化。CFR受損組與CFR未受損組比較，術(shù)后安靜時血流峰速度(bPDV)明顯升高［(1.93±0.26)m/s對(1.29±0.19)m/s，P＜0.01］，提示置入支架術(shù)后患者的CFR減低與支架術(shù)后安靜時血流峰速度(bPDV)的增高有關.

表2 CFR受損組與未受損組冠脈支架術(shù)前后造影冠脈血流改變及血流峰速比較()

表2 CFR受損組與未受損組冠脈支架術(shù)前后造影冠脈血流改變及血流峰速比較()

注:HR為心率;%DS為冠脈狹窄率;MLD為最狹窄段直徑;bPDV為安靜時冠脈舒張期最大血流速度;hPDV為注射腺苷后最大冠脈擴張時血流峰速;MAP為平均動脈壓;CFR為冠脈血流儲備。同該組同術(shù)前比較，*P＜0.05;同CFR受損組相應數(shù)據(jù)比較，ΔP＜0.01

組別 HR(次/min) MAP(mm Hg) %DS MLD(mm) bPDV(m/s) bPDV(m/s)CFR CFR 受損組術(shù)前 64±7 82±8 87±12 0.83±0.32 0.25±0.09 0.48±0.21 1.29±0.19術(shù)后 65±8 81±7 -6±10* 3.41±0.29* 0.31±0.11 0.68±0.13* 1.93±0.26*Δ CFR未受損組術(shù)前 65±13 86±8 81±8 1.21±0.25 0.24±0.12 0.47±0.20 1.49±0.28術(shù)后 64±9 81±9 -5±11* 3.58±0.49* 0.25±0.10 0.95±0.30* 3.32±0.69*

3 討論

近年來，超聲診斷儀器的不斷改進，已可以成功的顯示經(jīng)胸探測冠脈遠端的血流，與腺苷負荷試驗相結(jié)合，使達到冠脈最大擴張充血狀態(tài)后，可評價冠脈的血流儲備。Akasaka等［4］研究表明，CFR與冠脈內(nèi)導絲多普勒測量(ICD)測量的CFR具有較好的相關性，說明應用冠脈血流儲備CFR可以用來評價冠脈內(nèi)血流。本研究探測左冠脈前降支遠段的血流，該部位的冠脈血流與聲束方向接近平行，是經(jīng)胸探查冠脈最易顯示的節(jié)段，測量誤差小。注射腺苷后，因冠脈阻力血管的擴張，冠脈阻力降低而使冠脈血流量增多。

本研究結(jié)果表明，支架術(shù)后近期注射腺苷后最大冠脈擴張時血流峰速有增加的趨勢，但兩者差異沒有顯著性的意義。術(shù)后約74%患者(CFR未受損組)CFR恢復至正常水平。26%患者(CFR受損組)置入支架術(shù)后，CFR未恢復正常。CFR受損組支架植入術(shù)后安靜時冠脈血流峰速較CFR未受損組明顯提高，作者認為CFR受損組患者支架置入術(shù)后CFR仍較低可能同術(shù)后安靜時的血流峰速增加有關。PTCA及支架術(shù)后安靜時冠脈血流峰速增加是CFR降低的原因，至于安靜時冠脈血流峰速增加的確切原因，目前還不明確?？赡芡铝性蛳嚓P:①冠脈微循環(huán)失調(diào)。②術(shù)后心外膜動脈血管的收縮。③擴血管藥物的影響。但本研究的患者用藥相同，所以擴血管的藥物的應該沒有影響。因此，安靜時冠脈血流峰速的增加可能與冠狀動脈張力的異常調(diào)整相關。

總之，經(jīng)胸超聲心動圖腺苷負荷下測定冠脈血流儲備有無創(chuàng)、簡便、安全可行、費用低及可重復性強的優(yōu)點，可作為冠脈造影前的較為可靠的篩選方法。

［1］Jeremias A，F(xiàn)ilardo SD，Whitbourn RJ，et al.Effects of intravenous andintracoronary adenosine 5'-triphosphate as compared with adenosine oncoronary flow and pressure dynamics.Circulation，2006，101:318-323.

［2］Paraskevaidis IA， Tsiapras DP， Kyriakides ZS， et al.Transesophageal Doppler evaluation of left anterior descendingcoronary artery angiography.Am J Cardiol，2003，80(16):947-951.

［3］楊婭，Bartel T，王新房，等.冠狀動脈血流儲備的經(jīng)胸多普勒超聲心動圖探測與冠狀動脈內(nèi)多普勒血流測量的對照研究.中華超聲影像學雜志，2002，11:325-328.

［4］Akasaka T，Yoshida K，et al.Noninvasive assessment of coro-nary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior de-scending coronary artery by Doppler echocardiography.Comparisonwith inva-sive technique.J Am Coll Cardiol，2004，32(12):1251-1259.