赫艷梅 張書麗 張玉香

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，病情迅速進展，如果不采取干預治療，常導致腎功能不全，為糖尿病的主要死亡原因之一［1，2］。因此，早期識別和干預危險因素是加強糖尿病腎病防治的重要手段。研究表明，炎癥因素參與了糖尿病及其微血管并發(fā)癥的發(fā)生過程［3，4］，而 C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平是炎癥反應的一個重要生化指標，本研究以此為切入點，了解糖尿病腎病發(fā)生過程中CRP水平的變化及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2008年7月至2009年6月在確山縣人民醫(yī)院診斷的2型糖尿病及早期糖尿病腎病患者為研究對象。入選標準為:①糖尿病診斷符合美國糖尿病學會(1999年ADA)的推薦標準。②無嚴重心腦血管并發(fā)癥。③尿白蛋白/肌酐比值(ACR)在＜299 mg/g且腎功能正常，排除原發(fā)性腎臟疾病和其他繼發(fā)腎臟損害;④排除合并感染及腫瘤。

1.2 方法 對所有患者進行性別、年齡、病程、血壓等一般資料登記，同期進行隨訪觀察，每半年進行一次CRP、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、血糖、腎功能等實驗室檢查，CRP用乳膠比濁法測定，依據(jù)CRP檢測結(jié)果分為CRP正常組(CRP＜5.0 mg/L)和CRP升高組(CRP≥5.0 mg/L);血、尿清酐應用堿性苦味酸法檢測，采用校正的MDRD公式計算估計腎小球濾過率(eGFR)［5］，eGFR≥60 ml/min-1/(1.73 m2)-1定義為為腎小球率濾過率正常;eGFR＜60 ml/min-1/(1.73 m2)-1定義為腎小球濾過率下降;尿白蛋白/肌酐比值應用免疫比濁法檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 相關(guān)數(shù)據(jù)資料經(jīng)整理后應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，預后隨訪采用Kaplan-Meier生存分析。檢驗水準a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料比較 本次研究共納入確診2型糖尿病患者150例，其中男性88例，女性62例，平均年齡(56.30±5.97)歲。患者總體CRP平均水平為(4.27±1.19)mg/L，依據(jù)是否存在腎臟損傷分為兩組:2型糖尿病足和早期糖尿病腎病組，早期糖尿病腎病組CRP平均水平顯著高于2型糖尿病組(5.89±1.33 vs 3.95±1.12 t=4.627 P＜0.001)，兩組患者血壓、血清肌酐及血清Cys-C無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。患者一般資料比較見表1。

表1 研究對象的一般情況()

表1 研究對象的一般情況()

組別 例數(shù) CRP(mg/L)尿ACR(mg/g)血清肌酐(μmol/L)血清Cys-C(mg/L)2型糖尿病組 100 4.15±1.12 18.60±3.72 63.51±8.46 1.05±0.16早期糖尿病腎病組 50 5.89±1.33 88.54±26.91 66.02±12.32 1.08±0.22合計 150 4.27±1.19 40.06±7.37 64.30±9.03 1.06±0.18

2.2 CRP對糖尿病腎病發(fā)生的影響 為進一步探討CRP對糖尿病腎臟損傷發(fā)生的影響，根據(jù)實驗設(shè)計對所有研究對象依據(jù)平均CRP水平分為:CRP正常組(102例)和CRP升高組(48例)，對其進行每半年一次的隨訪追蹤，2型糖尿病患者以出現(xiàn)蛋白尿為終點事件，早期糖尿病足選擇顯性蛋白尿(ACR≥300 mg/g)和eGFR下降［eGFR＜60 ml/min-1/(1.73 m2)-1］為終點事件，隨訪結(jié)束時，共有11人失訪，其中CRP正常組為8例，CRP升高組為3例，總體失訪率為7.33%，在終點事件發(fā)生上，CRP升高組患者顯性白蛋白尿和eGFR下降終點事件發(fā)生率顯著高于CRP正常組，為31.11%VS16.00%，χ2=4.233 P=0.040。終點事件發(fā)生情況和隨訪生存曲線見表2、圖1。

圖1 CRP對終點事件發(fā)生影響的預后生存分析

表2 終點事件發(fā)生情況(%)

3 討論

近幾年來，隨著糖尿病患病率的不斷升高，糖尿病腎病患病率亦不斷攀升，美國NHANES研究中，34.2%的糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿［6］。糖尿病腎病的發(fā)生與糖尿病病程密切相關(guān)，基礎(chǔ)研究證實，炎癥在糖尿病患者腎臟微血管并發(fā)癥的發(fā)生中具重要意義，本研究以反應炎癥狀態(tài)的C反應蛋白為評價因素，探討了C反應蛋白檢測對2型糖尿病腎臟損害發(fā)生的預測作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者CRP水平顯著高于2型糖尿病組，提示糖尿病腎病患者普遍存在微炎性反應狀態(tài)。與國內(nèi)袁玉砰等人［7］的研究結(jié)論一致，推測與以下因素有關(guān)，一方面，C反應蛋白是一種敏感、非特異性的炎癥標志物，由活化的巨噬細胞分泌的細胞因子刺激及誘導肝細胞產(chǎn)生的急性期反應蛋白，提示急性時相的炎癥反應，可致機體呈慢性損害性狀態(tài)。近年來已被公認為是糖尿病的獨立危險因素，與2型糖尿病發(fā)病密切相關(guān)且持續(xù)存在。而其機制主要是炎癥因子的參與，如在IL-6、TNF-α刺激下，肝細胞合成釋放CRP，而CRP又可誘導單核巨噬細胞釋放大量IL-6、TNF-α［8］，這些細胞因子參與糖尿病發(fā)生的同時，還介導腎臟并發(fā)癥的發(fā)生［9，10］。另一方面，CRP的升高反映了血管內(nèi)皮功能障礙。血管內(nèi)皮功能障礙被認為是動脈粥樣硬化進程中最早的一步，這與CRP還可與脂蛋白結(jié)合，由經(jīng)典途徑激活補體系統(tǒng)，引發(fā)脂質(zhì)沉積，造成血管內(nèi)膜損傷有關(guān)。在進一步的隨訪分析中，我們發(fā)現(xiàn)，CRP升高組患者顯性白蛋白尿和eGFR下降終點事件發(fā)生率顯著高于CRP正常組，分別為31.11%和16.00%。這進一步證實了CRP參與了糖尿病腎損傷，除了以上探討的兩方面之外，CRP本身可直接作用于出球小動脈，加重腎小球高濾過高灌注狀態(tài)，引起腎臟損傷，出現(xiàn)蛋白尿或腎功能下降。

綜上所述，CRP反應了2型糖尿病及早期糖尿病腎病患者中普遍存在炎癥狀態(tài)，同時與糖尿病患者微血管并發(fā)癥密切相關(guān)，提示我們在對糖尿病防治的臨床工作中，應注重CRP監(jiān)測，動態(tài)掌握CRP的變化趨勢，對糖尿病腎臟損傷并發(fā)癥的防治具有重要價值。

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